Protocollo	
Allo Sportello Unico per l’Edilizia 
del 
COMUNE DI Guardiagrele
P.Zza S. Francesco 12 
GUARDIAGRELE 	

	

			

CILA per interventi di edilizia libera
(art. 6 bis - d.P.R. 6 giugno 2001, n. 380)	

RISERVATO ALL’UFFICIO

Pratica edilizia n. ________________	VISTO si assegna la responsabilità procedimentale  a

………………………………………………………………

Guardiagrele addì ………………………..
Il Responsabile del Settore II e dello S.U.E.
Arch. Arcangelo CRISTINI	

      DATI DEL TITOLARE 	      (in caso di più titolari, la sezione è ripetibile nell’allegato “Soggetti coinvolti”)	

Cognome ____________________________ Nome ____________________________ 
codice fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
in qualità di (2)   _______________________________ della ditta / società (2) __________________________________________
con codice fiscale (2) |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
partita IVA (2) |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
nato a  _______________________ prov. |__|__| stato  ____________________________ nato il  |__|__|__|__|__|__|__|__|
residente in _______________________ prov. |__|__| stato _____________________________
indirizzo ___________________________________   n.  _________    C.A.P.          |__|__|__|__|__|
PEC ______________________________________ posta elettronica ______________________________________ 

Telefono fisso / cellulare  ___________________________

(2) Da compilare solo nel caso in cui il titolare sia una ditta o società	
DATI DELLA DITTA O SOCIETA’ 									(eventuale)	

in qualità di	
________________________________________________________________________	

della ditta / società	
________________________________________________________________________	

codice fiscale / 
p. IVA	
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	

Iscritta alla C.C.I.A.A. di	
_______________________	
prov.	
|__|__|	
n.   |__|__|__|__|__|__|__|	

con sede in	
_______________________	
prov.	
|__|__|	
indirizzo	
_____________________________	

PEC / posta elettronica	
___________________________________	
C.A.P.	
|__|__|__|__|__|	

Telefono fisso / cellulare	
___________________________________	

DATI DEL PROCURATORE/DELEGATO  								
(eventuale solo in caso di conferimento di procura)	

in qualità di	
________________________________________________________________________	

della ditta / società	
________________________________________________________________________	

codice fiscale / 
p. IVA	
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	

Iscritta alla C.C.I.A.A. di	
_______________________	
prov.	
|__|__|	
n.   |__|__|__|__|__|__|__|	

con sede in	
_______________________	
prov.	
|__|__|	
indirizzo	
_____________________________	

PEC / posta elettronica	
___________________________________	
C.A.P.	
|__|__|__|__|__|	

Telefono fisso / cellulare	
___________________________________	

DICHIARAZIONI 										

Il titolare, consapevole delle pene stabilite per false attestazioni e mendaci dichiarazioni ai sensi dell’articolo 76 del d.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 e degli artt. 483,495 e 496 del Codice Penale e che inoltre, qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto della dichiarazione resa, decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento conseguito sulla base della dichiarazione non veritiera ai sensi dell’articolo 75 del d.P.R. n. 445/2000, sotto la propria responsabilità 

DICHIARA 
a)	Titolarità dell’intervento
di avere titolo alla presentazione di questa pratica edilizia in quanto 

______________________________________________ (Ad es. proprietario, comproprietario, usufruttuario, ecc.)
	
dell’immobile interessato dall’intervento e di	
a.1		avere titolarità esclusiva all’esecuzione dell’intervento

a.2		non avere titolarità esclusiva all’esecuzione dell’intervento, ma di disporre comunque della dichiarazione di assenso dei terzi titolari di altri diritti reali o obbligatori
	
b)	Opere su parti comuni o modifiche esterne 

che le opere oggetto della presente comunicazione di inizio lavori

b.1		non riguardano parti comuni 
b.2		riguardano le parti comuni di un fabbricato condominiale
b.3		riguardano parti comuni di un fabbricato con più proprietà, non costituito in condominio, e dichiara che l’intervento è stato approvato dai comproprietari delle parti comuni, come risulta da atto consegnato al progettista ovvero dalla sottoscrizione degli elaborati da parte di tutti i comproprietari corredata da copia di documento d’identità
b.4		riguardano parti dell’edificio di proprietà comune ma non necessitano di assenso perché, secondo l’art. 1102 c.c., apportano, a spese del titolare, le modificazioni necessarie per il miglior godimento delle parti comuni non alterandone la destinazione e senza impedire agli altri partecipanti di usufruirne secondo il loro diritto

c)	Rispetto della normativa sulla privacy	

di aver letto l’informativa sul trattamento dei dati personali posta al termine del presente modulo	

d)	Regolarità urbanistica e precedenti edilizi

che lo stato attuale dell’immobile risulta:
d.1 		pienamente conforme alla documentazione dello stato di fatto legittimato dal seguente titolo/pratica edilizia (o, in assenza, dal primo accatastamento)	
d.2 		in difformità rispetto al seguente titolo/pratica edilizia (o, in assenza, dal primo accatastamento), tali opere sono state realizzate in data |__|__|__|__|__|__|__|__|	
 
d.1.1	  permesso di costruire / 	
licenza edil. / concessione edilizia	  	n.   _________	del   |__|__|__|__|__|__|__|__|

d.1.2	  autorizzazione edilizia 			n.   _________	del   |__|__|__|__|__|__|__|__|

d.1.3	  comunicazione edilizia	 
    (art. 26 l. n. 47/1985)			n.   _________	del   |__|__|__|__|__|__|__|__|

d.1.4	  condono edilizio 			n.   _________	del   |__|__|__|__|__|__|__|__|

d.1.5	  denuncia di inizio attività			n.   _________	del   |__|__|__|__|__|__|__|__|

d.1.6	  segnalazione certificata di inizio attività	n.   _________	del   |__|__|__|__|__|__|__|__|

d.1.7	  comunicazione edilizia libera		n.   _________	del   |__|__|__|__|__|__|__|__|

d.1.8	  altro ______________________		n.   _________	del   |__|__|__|__|__|__|__|__|

d.1.9	  primo accatastamento 

d.3 		non sono stati reperiti titoli abilitativi essendo l’immobile di remota costruzione e non interessato successivamente da interventi edilizi per i quali era necessario di munirsi di titoli abilitativi.	

COMUNICA 

d)	Presentazione della comunicazione di inizio dei lavori 

l’inizio dei lavori per interventi di edilizia libera

d.1 	  	per la cui realizzazione non sono necessari altri atti di assenso (ad es. autorizzazione paesaggistica, ecc.)

d.2 		per la cui realizzazione sono necessari altri atti di assenso, già rilasciati dalle competenti amministrazioni 

d.3 		per la cui realizzazione si richiede l’acquisizione d’ufficio, da parte dello sportello unico, degli atti di assenso necessari. Il titolare dichiara di essere a conoscenza che l’intervento può essere iniziato dopo la comunicazione, da parte dello sportello unico, dell'avvenuta acquisizione degli atti di assenso presupposti.	

e)	Qualificazione dell’intervento 

che la presente comunicazione riguarda:
e.1 		intervento descritto di seguito nella dichiarazione del progettista, che rientra   tra quelli soggetti alla comunicazione di inizio lavori asseverata (art. 6-bis del d.P.R n. 380/2001 e Sezione II-Edilizia della Tabella A del d.lgs. n. 222/2016) e che
e.1.1	    	i lavori avranno inizio in data |__|__|__|__|__|__|__|__| (opzioni d.1, d.2)
e.1.2	 	i lavori avranno inizio dopo la comunicazione, da parte dello sportello unico, dell'avvenuta acquisizione degli atti di assenso presupposti. (opzione d.3)
e.2 		intervento in corso di esecuzione, iniziato in data |__|__|__|__|__|__|__|__|, di cui all’art. 6, comma 7 del d.P.R. n. 380/2001, con pagamento di sanzione e pertanto si allega la ricevuta di versamento di € 333,00	
	intervento realizzato in data |__|__|__|__|__|__|__|__|, di cui all’articolo 6, comma 7 del d.P.R. n. 380/2001, con pagamento di sanzione e pertanto si allega a ricevuta di versamento di € 1000,00	

f)	Localizzazione dell’intervento
che l’intervento interessa l’immobile sito in  (via, piazza, ecc.) __________________________________________ n.   _____
scala  ______ piano _____ interno _____ C.A.P. |__|__|__|__|__| censito al catasto      fabbricati    terreni 
foglio n. ______ map. _____ (se presenti) sub. ____ sez. ____ sez. urb. ______
avente destinazione d’uso  ________________________________________ (Ad es. residenziale, industriale, commerciale, ecc.)	

g)	Calcolo del contributo di costruzione	

che l’intervento da realizzare	

	è a titolo gratuito, ai sensi della seguente normativa  ______________________________
	è a titolo oneroso e pertanto
                 	allega il prospetto di calcolo preventivo del contributo di costruzione, a firma di tecnico abilitato, e la ricevuta di versamento del contributo di costruzione 	

h)	Tecnici incaricati 

di aver incaricato, in qualità di progettista, il tecnico indicato alla sezione 2 dell’allegato “Soggetti coinvolti” e dichiara inoltre 
h.1		di aver incaricato in qualità di altri tecnici, i soggetti indicati alla sezione 2 dell’allegato “Soggetti coinvolti”
h.2		che gli altri tecnici incaricati saranno individuati prima dell’inizio dei lavori 	

l)	Impresa esecutrice dei lavori 								

l.1		che i lavori sono eseguiti / sono stati eseguiti dalla/e impresa/e indicata/e alla sezione 3 dell’allegato “Soggetti coinvolti”
l.2		che, in quanto opere di modesta entità che non interessano le specifiche normative di settore, i lavori sono eseguiti / sono stati eseguiti in prima persona, senza alcun affidamento a ditte esterne 

m)	Rispetto degli obblighi in materia di salute e sicurezza nei luoghi di lavoro 

che l’intervento

m.1		ricade nell’ambito di applicazione del d.lgs. n. 81/2008 e pertanto:

l.1.1	relativamente alla documentazione delle imprese esecutrici	

m.1.1.1	  dichiara che l’entità presunta del cantiere è inferiore a 200 uomini-giorno ed i lavori non comportano i rischi particolari di cui all’allegato XI del d.lgs. n. 81/2008 e di aver verificato il certificato di iscrizione alla Camera di commercio, il documento unico di regolarità contributiva, corredato da autocertificazione in ordine al possesso degli altri requisiti previsti dall’allegato XVII del d.lgs. n. 81/2008, e l’autocertificazione relativa al contratto collettivo applicato

m.1.1.2	  dichiara di aver verificato la documentazione di cui alle lettere a) e b) dell'art. 90 comma 9 prevista dal d.lgs. n. 81/2008 circa l’idoneità tecnico professionale della/e impresa/e esecutrice/i e dei lavoratori autonomi, l’organico medio annuo distinto per qualifica, gli estremi delle denunce dei lavoratori effettuate all'Istituto nazionale della previdenza sociale (INPS), all'Istituto nazionale assicurazione infortuni sul lavoro (INAIL) e alle casse edili, nonché il contratto collettivo applicato ai lavoratori dipendenti, della/e impresa/e esecutrice/i

l.1.2	relativamente alla notifica preliminare di cui all’articolo 99 del d.lgs. n. 81/2008

m.1.2.1	  dichiara che l’intervento non è soggetto all’invio della notifica

m.1.2.2	  dichiara che l’intervento è soggetto all’invio della notifica e pertanto

m.1.2.2.1	  indica gli estremi della notifica, il cui contenuto sarà riprodotto su apposita tabella, esposta in cantiere per tutta la durata dei lavori, in luogo visibile dall’esterno, già trasmessa in data  |__|__|__|__|__|__|__|__| con prot./cod. _________ 

m.2		non ricade nell’ambito di applicazione del d.lgs. n. 81/2008
m.3		ricade nell’ambito di applicazione del d.lgs. 81/2008 ma si riserva di presentare le dichiarazioni di cui al presente quadro prima dell’inizio lavori, poiché i dati dell’impresa esecutrice saranno forniti prima dell’inizio lavori .

di essere a conoscenza che l’efficacia della presente CILA è sospesa qualora sia assente il piano di sicurezza e coordinamento di cui all’articolo 100 del d.lgs. n. 81/2008 o il fascicolo di cui all’articolo 91, comma 1, lettera b), quando previsti, oppure in assenza di notifica di cui all’articolo 99, quando prevista, oppure in assenza di documento unico di regolarità contributiva	

n)	Diritti di terzi

di essere consapevole che la presente segnalazione non può comportare limitazione dei diritti dei terzi, fermo restando quanto previsto dall’articolo 19, comma 6-ter, della l. n. 241/1990

o)	Rispetto della normativa sulla privacy	

di aver letto l’informativa sul trattamento dei dati personali posta al termine del presente modulo	

Data e luogo								il/i dichiarante/i

INFORMATIVA SULLA PRIVACY (ART. 13 del d.lgs. n. 196/2003)
Ai sensi dell’art. 13 del codice in materia di protezione dei dati personali si forniscono le seguenti informazioni:
Finalità del trattamento: I dati personali dichiarati saranno utilizzati dagli uffici nell’abito del procedimento per il quale la presente comunicazione viene resa.
Modalità: Il trattamento avverrà sia con strumenti cartacei sia su supporti informatici a disposizione degli uffici.
Ambito di comunicazione: I dati verranno comunicati a terzi ai sensi della l. n. 241/1990, ove applicabile, e in caso di verifiche ai sensi dell’art. 71 del d.P.R. n. 445/2000.
Diritti: Il sottoscrittore può in ogni momento esercitare i diritti di accesso, rettifica, aggiornamento e integrazione dei dati ai sensi dell’art. 7 del d.lgs. n. 196/2003 rivolgendo le richieste al SUE di Guardiagrele.

DOCUMENTAZIONE ALLEGATA ALLA CILA		

ALLEGATO	
DENOMINAZIONE	
QUADRO INFORMATIVO DI RIFERIMENTO	
CASI IN CUI È PREVISTO	
¨	
Procura/delega		Nel  caso  di  procura/delega  a  presentare  la comunicazione	

ü	
Soggetti coinvolti	
g), h)	
Sempre obbligatorio	

¨	Ricevuta di versamento dei diritti di segreteria	
-	
€. 51,65	

¨	Copia del documento di identità del/i titolare/i e/o del tecnico	
-	Solo  se  i  soggetti  coinvolti  non  hanno sottoscritto digitalmente e/o in assenza di procura/delega.	

¨	Dichiarazione di assenso dei terzi titolari di altri diritti reali o obbligatori (allegato soggetti coinvolti)	
a)	
Se non si ha titolarità esclusiva all’esecuzione dell’intervento	

¨	

Ricevuta di versamento a titolo di oblazione	

d)	
Se, ai sensi dell’art. 6-bis, comma 5 del d.P.R. n. 380/2001, la comunicazione è presentata spontaneamente quando l'intervento è in corso di esecuzione.	

¨	

Ricevuta di versamento a titolo di oblazione	

d)	
Se l’intervento, ai sensi dell’art. 6-bis, comma 5 del d.P.R. n. 380/2001 è stato realizzato in assenza di comunicazione asseverata di inizio lavori.	

¨	
Prospetto di calcolo preventivo del contributo di costruzione	
f)	Se l’intervento da realizzare è a titolo oneroso ed il contributo di costruzione è calcolato dal tecnico abilitato	

¨	
Ricevuta di versamento del contributo di	
f)	
Se l’intervento da realizzare è a titolo oneroso	

¨	
Notifica preliminare (articolo 99 del d.lgs. n.
81/2008)	

i)	Se  l’intervento  ricade  nell’ambito  di applicazione del d.lgs. n. 81/2008, fatte salve le specifiche  modalità  tecniche  adottate  dai sistemi informativi regionali.	

ü	Elaborati   grafici   dello   stato   di   fatto   e di progetto e relazione tecnico-descrittiva	
-	
Sempre obbligatori	

Quadro Riepilogativo della documentazione

costruzione

ULTERIORE DOCUMENTAZIONE PER LA PRESENTAZIONE DI ALTRE COMUNICAZIONI, SEGNALAZIONI, ASSEVERAZIONI O NOTIFICHE (SCIA UNICA)	

¨	
Documentazione necessaria per la presentazione di altre comunicazioni, segnalazioni (specificare)	

2)		

RICHIESTA DI ACQUISIZIONE DI ATTI DI ASSENSO	

¨	
Documentazione necessaria per il rilascio di atti di assenso obbligatori ai sensi delle normative di settore (specificare)	

3)		

Il/I Dichiarante/i

DICHIARAZIONI DEL PROGETTISTA									

Cognome e Nome	________________________________________________________________________	
Iscritto all’ordine/collegio	__________________________	di	_________________	al n.   |__|__|__|__|__|	
N.B. : Tutti gli altri dati relativi al progettista (anagrafici , timbro ecc.) sono contenuti nell’allegato “Soggetti coinvolti”	

Il progettista, in qualità di tecnico asseverante, preso atto di assumere la qualità di persona esercente un servizio di pubblica necessità ai sensi degli articoli 359 e 481 del Codice Penale, consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi comportano l'applicazione delle sanzioni penali previste dagli artt. 75 e 76 del d.P.R. n. 445/2000, sotto la propria responsabilità 
DICHIARA 

1)	Tipologia di intervento e descrizione sintetica delle opere (*)

che i lavori riguardano l’immobile individuato nella comunicazione di inizio lavori di cui la presente relazione costituisce parte integrante e sostanziale; 

che le opere in progetto sono subordinate a comunicazione di inizio lavori in quanto rientrano nella seguente tipologia di intervento:

1.1	 Manutenzione straordinaria (leggera) - n. 3, Tabella A, Sez. II del D.Lgs. 222/2016.
1.2	□ Restauro e Risanamento conservativo (leggero) - n. 5, Tabella A, Sez. II del D.Lgs. 222/2016.
1.3	□ Eliminazione barriere architettoniche (pesanti) - n. 22, Tabella A, Sez. II del D.Lgs. 222/2016.
1.4	□ CILA Interventi residuali - n. 30, Tabella A, Sez. II del D.Lgs. 222/2016.
1.5	□ Attività di ricerca nel sottosuolo in aree interne al centro edificato - n. 31, Tabella A, Sez. II del D.Lgs. 222/2016.
1.6	□ Movimenti di terra non inerenti l’attività agricola - n. 32, Tabella A, Sez. II del D.Lgs. 222/2016.
1.7	□ Serre mobili stagionali (con strutture in muratura) - n. 33, Tabella A, Sez. II del D.Lgs. 222/2016.
1.8	□ Realizzazione di pertinenze minori - n. 34, Tabella A, Sez. II del D.Lgs. 222/2016
1.9	□ Intervento in corso di esecuzione di cui all’art. 6-bis, comma 5 del d.P.R. n. 380/2001, con pagamento di sanzione pari ad € 333,00
1.10	□ Intervento di cui all’art. 6-bis , comma 5 del d.P.R. n. 380/2001, con pagamento di sanzione pari ad € 1.000,00
e che consistono in:
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________	
2)	Dati geometrici dell'immobile oggetto di intervento 						

che i dati geometrici dell’immobile oggetto di intervento sono i seguenti:

superficie lorda di pavimento (s.l.p.) = Se 	
mq	

superficie coperta (s.c.)	
mq	

volumetria	
mc	

numero dei piani	
n	

	

3)	Strumentazione urbanistica comunale vigente e in salvaguardia 						

che l’area/immobile oggetto di intervento risulta individuata dal/è da realizzarsi su:

SPECIFICARE	
ZONA	
ART.	

PRG	

	
PIANO PARTICOLAREGGIATO
PRU, Programma complesso	

	

	

	

P.I.P	

	

P.E.E.P.	

	

ALTRO:	

	

4)	Barriere architettoniche									

che l’intervento
4.1		non è soggetto alle prescrizioni degli articoli 77 e seguenti del d.P.R. n. 380/2001 e del d.m. n. 236/1989
4.2		interessa un edificio privato aperto al pubblico e che le opere previste sono conformi all’articolo 82 del d.P.R. n. 380/2001 come da relazione e schemi dimostrativi allegati al progetto
4.3		è soggetto alle prescrizioni degli articoli 77 e seguenti del d.P.R. n. 380/2001 e del d.m. n. 236/1989 e, come da relazione e schemi dimostrativi allegati alla SCIA, soddisfa il requisito di: 
4.3.1		accessibilità
4.3.2		visitabilità
4.3.3		adattabilità

4.4		pur essendo soggetto alle prescrizioni degli articoli 77 e seguenti del d.P.R. n. 380/2001 e del d.m. n. 236/1989, non rispetta la normativa in materia di barriere architettoniche, pertanto
4.4.1		si richiede la deroga, come meglio descritto nella relazione tecnica allegata e schemi dimostrativi allegati
	la relativa deroga è stata ottenuta con prot. ______________ 
in data  |__|__|__|__|__|__|__|__|	

5)	Sicurezza degli impianti									
che l’intervento
5.1		non comporta l’installazione, la trasformazione o l’ampliamento di impianti tecnologici
5.2		comporta l’installazione, la trasformazione o l’ampliamento dei seguenti impianti tecnologici:	(è possibile selezionare più di un’opzione) 	
5.2.1		di produzione, trasformazione, trasporto, distribuzione, utilizzazione dell'energia elettrica, di protezione contro le scariche atmosferiche, di automazione di porte, cancelli e barriere
5.2.2		radiotelevisivi, antenne ed elettronici in genere
5.2.3		di riscaldamento, di climatizzazione, di condizionamento e di refrigerazione di qualsiasi natura o specie, comprese le opere di evacuazione dei prodotti della combustione e delle condense, e di ventilazione ed aerazione dei locali
5.2.4		idrici e sanitari di qualsiasi natura o specie
5.2.5		per la distribuzione e l'utilizzazione di gas di qualsiasi tipo, comprese le opere di evacuazione dei prodotti della combustione e ventilazione ed aerazione dei locali;
5.2.6		impianti di sollevamento di persone o di cose per mezzo di ascensori, di montacarichi, di scale mobili e simili
5.2.7		di protezione antincendio
5.2.8		altre tipologie di impianti, anche definite dalla corrispondente normativa regionale (*) 
pertanto, ai sensi del d.m. 22 gennaio 2008, n. 37, l’intervento proposto:
5.2.(1-8).1			non è soggetto agli obblighi di presentazione del progetto
5.2.(1-8).2			è soggetto agli obblighi di presentazione del progetto e pertanto:
o	allega i relativi elaborati	

6)	Consumi energetici 

che l’intervento, in materia di risparmio energetico,
6.1.1		non è soggetto al deposito del progetto e della relazione tecnica di cui all’articolo 125 del d.P.R. n. 380/2001 e del d.lgs. n. 192/2005
6.1.2		è soggetto al deposito del progetto e della relazione tecnica di cui all’articolo 125 del d.P.R. n. 380/2001 e del d.lgs. n. 192/2005, pertanto 
6.1.2.1		si allega la relazione tecnica sul rispetto delle prescrizioni in materia di risparmio energetico e la documentazione richiesta dalla legge 
che l’intervento, in relazione agli obblighi in materia di fonti rinnovabili
6.2.1		non è soggetto all’applicazione del d.lgs. n. 28/2011, in quanto non riguarda edifici di nuova costruzione o edifici sottoposti ad una ristrutturazione rilevante
6.2.2		è soggetto all’applicazione del d.lgs. n. 28/2011, pertanto 
6.2.2.1		il rispetto delle prescrizioni in materia di utilizzo di fonti di energia rinnovabili è indicato negli elaborati progettuali e nella relazione tecnica prevista dall’articolo 125 del d.P.R. n. 380/2001 e dal d.lgs. n. 192/2005 in materia di risparmio energetico
6.2.2.2		l’impossibilità tecnica di ottemperare, in tutto o in parte, agli obblighi previsti, è evidenziata nella relazione tecnica dovuta ai sensi dell’articolo 125 del d.P.R. n. 380/2001 e del d.lgs. n. 192/2005, con l’indicazione della non fattibilità di tutte le diverse opzioni tecnologiche disponibili
che l’intervento in relazione al miglioramento energetico degli edifici:
6.3.1   ¨ ricade nell’articolo 14, comma 6,  del d.lgs. n. 102/2014 in merito al computo degli spessori delle murature, nonché alla deroga alle distanze minime e alle altezze massime degli edifici, pertanto:

6.3.1.1   ¨  si  certifica  nella  relazione  tecnica  una  riduzione  minima  del  20  per  cento  dell’indice  di prestazione energetica previsto dal d.lgs. n. 192/2005

6.3.2   ¨ ricade nell’articolo 14, comma 7, del d.lgs. n. 102/2014 in merito alle deroga alle distanze minime e alle altezze massime degli edifici, pertanto:

6.3.2.1   ¨  si  certifica  nella  relazione  tecnica  una  riduzione  minima  del  10  per  cento  del  limite  di trasmittanza previsto dal d.lgs. n. 192/2005

6.3.3   ¨ ricade nell’articolo 12, comma 1, del d.lgs. n. 28/2011 in merito al bonus volumetrico del 5 per cento, pertanto:
6.3.3.1   ¨si certifica nella relazione tecnica una copertura dei consumi di calore, di elettricità e per il raffrescamento, mediante energia prodotta da fonti rinnovabili, in misura superiore di almeno il 30 per cento rispetto ai valori minimi obbligatori di cui all’allegato 3 del d. lgs. n. 28/2011	

7)	Tutela dall’inquinamento acustico 

che l’intervento
7.1		non rientra nell’ambito di applicazione dell’articolo 8 della l. n. 447/1995
7.2		rientra nell’ambito di applicazione dell’articolo 8 della l. n. 447/1995, integrato con i contenuti dell’articolo 4 del d.P.R. n. 227/2011 e pertanto si allega:
7.2.1		documentazione di impatto acustico  (art. 8, commi 2 e 4, legge n. 447/1995)
7.2.2		valutazione previsionale di clima acustico (art. 8, comma 3, legge n. 447/1995)
7.2.3		autocertificazione a firma del tecnico abilitato competente in acustica ambientale in cui si attesta il rispetto dei requisiti di protezione acustica in relazione alla zonizzazione acustica di riferimento (art. 8, comma 3-bis, legge n. 447/1995)
7.2.4		dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà, a firma del titolare, relativa al rispetto dei limiti stabiliti dal documento di classificazione acustica del territorio comunale di riferimento ovvero, ove questo non sia stato adottato, ai limiti individuati dal d.P.C.M. 14 novembre 1997 (art. 4, commi 1 e 2, d.P.R. n. 227/2011)

7.3   ¨	non rientra nell’ambito dell’applicazione  del d.P.C.M. 5 dicembre 1997

7.4   ¨	rientra nell’ambito dell’applicazione  del d.P.C.M. 5 dicembre 1997

8)	Produzione di materiali di risulta 

che le opere
8.1		non sono soggette alla normativa relativa ai materiali da scavo (art. 41-bis D.L. n. 69 del 2013 e art. 184-bis d.lgs. n. 152 del 2006)
8.2		comportano la produzione di materiali da scavo considerati come sottoprodotti ai sensi dell’articolo 184-bis, comma 1, del d.lgs. n. 152/2006 o dell’articolo 41-bis, comma 1, D.L. n. 69 del 2013, e inoltre
8.2.1	       le opere comportano la produzione di materiali da scavo per un volume superiore a 6000 mc e sono soggette a VIA o AIA, e pertanto, ai sensi dell’art. 184-bis, comma 2-bis, e del d.m. n. 161/2012 
8.2.1.1   	si allega/ si comunicano gli estremi del .  Provvedimento di VIA o AIA, comprensivo dell’assenso al Piano di Utilizzo dei materiali da scavo, rilasciato da__________________________con prot. _____________ in data  |__|__|__|__|__|__|__|__ 
(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla SCIA)
8.2.2	        le opere comportano la produzione di materiali da scavo per un volume inferiore o uguale a 6000 mc ovvero (pur superando tale soglia) non sono soggette a VIA o AIA, e pertanto
8.2.2.1   .	allega autocertificazione del titolare resa all’ARPA ai sensi del comma 2 dell’art. 41-bis D.L. n. 69 del 2013
8.3		comportano la produzione di materiali da scavo che saranno riutilizzati nello stesso luogo di produzione e pertanto 
8.3.1		allega autocertificazione del titolare (che i materiali da scavo saranno riutilizzati nello stesso luogo di produzione)
8.4		riguardano interventi di demolizione di edifici o altri manufatti preesistenti e producono rifiuti la cui gestione è disciplinata ai sensi della parte quarta del d.lgs. n. 152/ 2006
8.5	     comportano la produzione di materiali da scavo che saranno gestiti dall’interessato come rifiuti	

9)	Prevenzione incendi								

che l’intervento
9.1		non è soggetto alle norme di prevenzione incendi
9.2		è soggetto alle norme tecniche di prevenzione incendi e le stesse sono rispettate nel progetto
9.3		presenta caratteristiche tali da non consentire l’integrale osservanza delle regole tecniche di prevenzione incendi e pertanto 
9.3.1		si allega la documentazione necessaria all’ottenimento della deroga
(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla SCIA)
9.3.2		la relativa deroga è stata ottenuta con prot. ______________ 
in data  |__|__|__|__|__|__|__|__|
e che l’intervento
9.4		non è soggetto alla valutazione del progetto da parte del Comando Provinciale dei Vigili del Fuoco ai sensi del d.P.R. n. 151/2011
9.5		è soggetto alla valutazione del progetto da parte del Comando Provinciale dei Vigili del Fuoco, ai sensi dell’articolo 3 del d.P.R. n. 151/2011 e pertanto
9.5.1		si allega la documentazione necessaria alla valutazione del progetto
(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla SCIA)
9.5.2		la valutazione del progetto è stata effettuata  con prot. ______________ 
in data  |__|__|__|__|__|__|__|__|
9.6		costituisce variante e il sottoscritto assevera che le modifiche non costituiscono variazione dei requisiti di sicurezza antincendio già approvati con parere del Comando Provinciale dei Vigili del fuoco rilasciato con prot. ______________  in data  |__|__|__|__|__|__|__|__|

10)	Amianto							

che le opere
10.1		non interessano parti di edifici con presenza di fibre di amianto
10.2		interessano parti di edifici con presenza di fibre di amianto e che è stato predisposto, ai sensi dei commi 2 e 5 dell’articolo 256 del d.lgs. n. 81/2008, il Piano di Lavoro di demolizione o rimozione dell’amianto 
10.2.1		in allegato alla presente relazione di asseverazione	
(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla SCIA)	
10.2.2		presentato con prot. ______________ in data  |__|__|__|__|__|__|__|__|	

11)	Conformità igienico-sanitaria 
che l’intervento

11.1	¨  è conforme ai requisiti igienico-sanitari e alle ipotesi di deroghe previste

11.2	¨  non è conforme ai requisiti igienico-sanitari e alle ipotesi di deroghe previste e
11.2.1	¨  si allega documentazione per la richiesta di deroga

12)	Qualità ambientale dei terreni 	

che l’intervento, in relazione alla qualità ambientale dei terreni,

13.1		non richiede indagini ambientali preventive in relazione alle attività finora svolte sull’area interessata dall’intervento
13.2		a seguito delle preventive analisi ambientali effettuate, non necessita di bonifica, pertanto 
13.2.1		si allegano i risultati delle analisi ambientali dei terreni

DICHIARAZIONI RELATIVE AI VINCOLI 				

TUTELA STORICO-AMBIENTALE
	
13)	Bene sottoposto ad autorizzazione paesaggistica (In relazione a quanto previsto dall’ art. 16 del d.P.R. 31/2017 è possibile presentare un’unica istanza nei casi in cui gli interventi soggetti ad autorizzazione paesaggistica semplificata, abbiano ad oggetto edifici o manufatti assoggettati anche a tutela storico e artistica ai sensi della parte II del d.lgs. 42/2004)

che l’intervento, ai sensi della Parte III del d.lgs. n. 42/2004 (Codice dei beni culturali e del paesaggio),
14.1		non ricade in zona sottoposta a tutela
14.2	   ricade in zona tutelata per legge ai sensi dell’art. 142 del D.lgs.42/2004:
□	i territori costieri compresi in una fascia della profondità di 300 metri dalla linea di battigia, anche per i terreni elevati sul mare;
□	i territori contermini ai laghi compresi in una fascia della profondità di 300 metri dalla linea di battigia, anche per i territori elevati sui laghi;
□	i fiumi, i torrenti, i corsi d'acqua iscritti negli elenchi previsti dal testo unico delle disposizioni di legge sulle acque ed impianti elettrici, approvato con regio decreto 11 dicembre 1933, n. 1775, e le relative sponde o piedi degli argini per una fascia di 150 metriciascuna; 
□	le montagne per la parte eccedente 1.600 metri sul livello del mare per la catena alpina e 1.200 metri sul livello del mare per la catena appenninica e per le isole;
□	i ghiacciai e i circhi glaciali; 
□	i parchi e le riserve nazionali o regionali, nonché i territori di protezione esterna dei parchi; 
□	i territori coperti da foreste e da boschi, ancorché percorsi o danneggiati dal fuoco, e quelli sottoposti a vincolo di rimboschimento, come definiti dall'articolo 2, commi 2 e 6, del decreto legislativo 18 maggio 2001, n. 227;
□	le aree assegnate alle università agrarie e le zone gravate da usi civici; 
□	le zone umide incluse nell'elenco previsto dal d.P.R. 13 marzo 1976, n. 448; 
□	i vulcani; 
□	le zone di interesse archeologico.

14.3		ricade in zona tutelata, ma le opere non sono soggette ad autorizzazione ai sensi dell’art. 149 d.lgs. n. 42/2004 ovvero dell’art. 4 del DPR 31/2017 o dell’Allegato A del DPR 32/2017
14.4		ricade in zona tutelata e le opere comportano alterazione dei luoghi o dell’aspetto esteriore degli edifici e
14.1.1	 è assoggettato al procedimento semplificato di autorizzazione paesaggistica, in quanto di   lieve entità, secondo quanto previsto dal D.P.R. n. 31/2017
 si allega la relazione paesaggistica semplificata e la documentazione necessaria ai fini del rilascio dell’autorizzazione paesaggistica semplificata

14.1.2	 è assoggettato al procedimento ordinario di autorizzazione paesaggistica, e

¨ si allega la relazione paesaggistica e la documentazione necessaria ai fini del rilascio dell’autorizzazione paesaggistica
	l’autorizzazione paesaggistica è stata rilasciata con prot. ______________ 
in data  |__|__|__|__|__|__|__|__|	
 
14)	Bene sottoposto ad autorizzazione/atto di assenso della Soprintendenza archeologica/storico culturale

che l’immobile oggetto dei lavori, ai sensi del Parte II, Titolo I, Capo I del d.lgs. n. 42/2004,
15.1		non è sottoposto a tutela
15.2		è sottoposto a tutela e pertanto
15.2.1		si allega la documentazione necessaria ai fini del rilascio del parere/nulla osta 
(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla SCIA)
15.2.2		il parere/nulla osta è stato rilasciato con prot. ______________  in data  |__|__|__|__|__|__|__|__|	

15)	Bene in area protetta						

che l’immobile oggetto dei lavori, ai sensi della legge n. 394/1991 (Legge quadro sulle aree protette) e della corrispondente normativa regionale (Parco Nazionale della Maiella)
16.1		non ricade in area tutelata
16.2		è sottoposto alle relative disposizioni e pertanto
16.3.1		si allega la documentazione necessaria ai fini del rilascio del parere/nulla osta 
(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla SCIA)
16.3.2		il parere/nulla osta è stato rilasciato con prot. ______________  in data  |__|__|__|__|__|__|__|__|	

TUTELA ECOLOGICA
16)	  Bene sottoposto a vincolo idrogeologico		
17.1	che, ai fini del vincolo idrogeologico, l’area oggetto di intervento
17.1.1	 non è sottoposta a tutela
17.1.2	 è sottoposta a tutela e l’intervento rientra nei casi eseguibili senza autorizzazione di cui   al comma 5 dell’articolo 61 del d.lgs. n. 152/2006 , al r.d.l 3267/1923 e alla L.R. n. 3/2014. 
17.1.3	 è sottoposta a tutela ed è necessario il rilascio dell’autorizzazione di cui al comma 5 dell’articolo 61 del d.lgs. n. 152/2006 e al r.d.l 3267/1923, pertanto
17.1.4	 si allega la documentazione necessaria ai fini del rilascio dell’autorizzazione
(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla SCIA)
17.1.5	 l’autorizzazione è stata rilasciata con prot. ______________ in data  |__|__|__|__|__|__|__|__|
17.2	  che, ai fini del Piano Stralcio di Bacino per l’Assetto Idrogeologico, l’area oggetto d’intervento è in zona:
	non è sottoposta a tutela
	P3( pericolosità molto elevata)
	P2 (pericolosità elevata)   
	P1 (pericolosità moderata)  
        Ps (scarpate morfologiche)
    si allega lo Studio di Compatibilità idrogeologica  per il rilascio  del  Parere  dell’Autorità  di  Bacino  (P3,  P2, Ps)
     l’autorizzazione è stata rilasciata con prot. ______________ in data  |__|__|__|__|__|__|__|__|	

17)	Zona di conservazione “Natura 2000” 									

che, ai fini della zona speciale di conservazione appartenente alla rete “Natura 2000” (d.P.R. n. 357/1997e d.P.R. n. 120/2003) l’ intervento
18.1		non è soggetto a Valutazione d’incidenza (VINCA) 
18.2		è soggetto a Valutazione d’incidenza (VINCA),  pertanto
18.2.1		si allega la documentazione necessaria all’approvazione del progetto	
(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla SCIA)
18.2.2		la valutazione è stata effettuata con prot. ______________ in data  |__|__|__|__|__|__|__|__|	

18)	Fascia di rispetto cimiteriale 								

che in merito alla fascia di rispetto cimiteriale (articolo 338, testo unico delle leggi sanitarie 1265/1934)
19.1		l’intervento non ricade nella fascia di rispetto
19.2		l’intervento ricade nella fascia di rispetto ed è consentito
19.3		l’intervento ricade in fascia di rispetto cimiteriale e non è consentito, pertanto 
19.3.1		si allega la documentazione necessaria per la richiesta di deroga
(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla SCIA)
19.3.2		la relativa deroga è stata ottenuta con prot. ______________ 
in data  |__|__|__|__|__|__|__|__|	

19)	Aree a rischio di incidente rilevante 				

che in merito alle attività a rischio d’incidente rilevante (d.lgs. n. 334/1999 e d.m. 9 maggio 2001):
20.1		nel comune non è presente un’attività a rischio d’incidente rilevante
20.2		nel comune è presente un’attività a rischio d’incidente rilevante la relativa “area di danno” è individuata nella pianificazione comunale
20.2.1		l’intervento non ricade nell’area di danno
20.2.2		l’intervento ricade in area di danno, pertanto
20.2.2.1		si allega la documentazione necessaria alla valutazione del progetto dal Comitato Tecnico Regionale	
(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla SCIA)
20.2.2.2		la valutazione del Comitato Tecnico Regionale è stata rilasciata con prot. _________________	 in data  |__|__|__|__|__|__|__|__|

20.3		nel comune è presente un’attività a rischio d’incidente rilevante e la relativa “area di danno” non è individuata nella pianificazione comunale, pertanto 
20.3.1		si allega la documentazione necessaria alla valutazione del progetto dal Comitato Tecnico Regionale	
20)	Altri vincoli  		

che l’area/immobile oggetto di intervento risulta assoggettata ai seguenti vincoli:
21.1		fascia di rispetto dei depuratori (punto 1.2, allegato 4 della deliberazione 4 febbraio 1977 del Comitato dei Ministri per la tutela delle acque)
21.2	Altro (specificare)  __________________________
In caso di area/immobile assoggettato ad uno o più dei sopracitati vincoli 
21.(1-2).1		si allegano le autocertificazioni relative alla conformità dell’intervento per i relativi vincoli
21.(1-2).2		si allega la documentazione necessaria ai fini del rilascio dei relativi atti di assenso
(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla SCIA)
21.(1-2).3		il relativo atto di assenso è stato rilasciato con prot. ______________ in data  |__|__|__|__|__|__|__|__|
(l’opzione è ripetibile in base al numero di vincoli che insistono sull’area/immobile)	

21)	Vincolo di uso civico		

che l’area oggetto di intervento insistono su terreni gravati da uso civico ai sensi della L.R. 25/1988:
	trattasi di intervento di manutenzione straordinaria/restauro e risanamento conservativo su edificio esistente e pertanto senza aumenti di volumetria per il quale è stata presentata domanda di regolarizzazione dello stato di fatto del terreno in data ________________ con prot.  _______________ (Rif. Nota del 05.02.2010 prot. 23435 del Servizio Foreste e Demanio Civico della Regione Abruzzo)
□	è stato concluso il procedimento di alienazione/leggittimazione con atto _________________ del _______________
□	altro ______________________________________________________________________________ 
	
TUTELA FUNZIONALE						
22)	Vincoli per garantire il coerente uso del suolo e l’efficienza tecnica delle infrastrutture		

che l’area/immobile oggetto di intervento risulta assoggettata ai seguenti vincoli:

22.1 ¨   stradale (d.m. n. 1404/1968, d.P.R. n. 495/92) (specificare)   	

22.2 ¨  ferroviario (d.P.R. n. 753/1980)

22.3 ¨  elettrodotto (d.P.C.M. 8 luglio 2003)

22.4 ¨  gasdotto (d.m. 24 novembre 1984)

22.5 ¨  militare (d.lgs. n. 66/2010)

22.6 ¨  aeroportuale (piano di rischio ai sensi dell’art. 707 del Codice della navigazione, specifiche tecniche
ENAC)

22.7 ¨   Altro (specificare)   	

In caso di area/immobile assoggettato ad uno o più dei sopracitati vincoli

22.7.1	¨  si allegano le autocertificazioni relative alla conformità dell’intervento per i relativi vincoli

22.7.2	¨  si allega la documentazione necessaria ai fini del rilascio dei relativi atti di assenso

22.(1-7).1		il relativo atto di assenso è stato rilasciato con prot. ______________ in data  |__|__|__|__|__|__|__|__|
(l’opzione è ripetibile in base al numero di vincoli che insistono sull’area/immobile)	
Calcolo del contributo di costruzione
che l’intervento da realizzare	

2.1		è a titolo gratuito,
2.2		è a titolo oneroso in quanto rientra negli interventi che comportano aumento del carico urbanistico e aumento della superficie calpestabile; pertanto allega il prospetto di calcolo preventivo del contributo di costruzione, a firma di tecnico abilitato, e la ricevuta di versamento del contributo di costruzione 	

ALTRE SEGNALAZIONI, COMUNICAZIONI, ASSEVERAZIONI ISTANZE

Atti di assenso già acquisiti 							

che sono stati acquisiti i seguenti atti di assenso, necessari per la realizzazione dell’intervento edilizio e obbligatori ai sensi delle normative di settore:
Tipologia di atto	
Autorità competente al rilascio	
Prot. n.	
Data di rilascio	

.	

	

	

	

	

	

	

Atti di assenso da acquisire						

che la realizzazione dell’intervento edilizio è subordinata al rilascio dei seguenti atti di assenso, obbligatori ai sensi delle normative di settore, per cui si richiede la loro acquisizione d’ufficio sulla base della documentazione allegata alla presente comunicazione:
Tipologia di atto	

	

	

ASSEVERAZIONE DEL PROGETTISTA									
Il progettista, in qualità di persona esercente un servizio di pubblica necessità ai sensi degli artt.359 e 481 del Codice Penale, esperiti i necessari accertamenti di carattere urbanistico, edilizio, statico, igienico ed a seguito del sopralluogo, 
ASSEVERA
che l’intervento, compiutamente descritto negli elaborati progettuali, è conforme agli  strumenti urbanistici approvati e ai regolamenti edilizi vigenti,  nonché  che è compatibile con la normativa in materia sismica e con quella sul rendimento energetico nell'edilizia e che non vi è interessamento delle parti strutturali  dell'edificio e comunque nel rispetto delle altre normative di settore aventi incidenza sulla disciplina dell'attività edilizia e, inoltre effettuato nel rispetto delle norme antisismiche, di sicurezza, antincendio, igienico-sanitarie, di tutela dal rischio idrogeologico, nonché delle disposizioni contenute nel codice dei beni culturali e del paesaggio, di cui al decreto legislativo 22 gennaio 2004, n. 42

Data e luogo								il progettista

									_________________________

INFORMATIVA SULLA PRIVACY (ART. 13 del d.lgs. n. 196/2003)
Ai sensi dell’art. 13 del codice in materia di protezione dei dati personali si forniscono le seguenti informazioni:
Finalità del trattamento: I dati personali dichiarati saranno utilizzati dagli uffici nell’abito del procedimento per il quale la presente comunicazione viene resa.
Modalità: Il trattamento avverrà sia con strumenti cartacei sia su supporti informatici a disposizione degli uffici.
Ambito di comunicazione: I dati verranno comunicati a terzi ai sensi della l. n. 241/1990, ove applicabile, e in caso di verifiche ai sensi dell’art. 71 del d.P.R. n. 445/2000.
Diritti: Il sottoscrittore può in ogni momento esercitare i diritti di accesso, rettifica, aggiornamento e integrazione dei dati ai sensi dell’art. 7 del d.lgs. n. 196/2003 rivolgendo le richieste al SUE di Guardiagrele.

Pratica edilizia    ________________________
del  |__|__|__|__|__|__|__|__| 
Protocollo   _________________
da compilare a cura del SUE/SUAP	

Soggetti coinvolti	

1. TITOLARI (compilare solo in caso di più di un titolare – sezione ripetibile)	

Cognome e Nome   ____________________________ codice fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
in qualità di (1)   _______________________________ della ditta / società (1) __________________________________________
con codice fiscale / p. IVA (1) |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
nato a  _______________________ prov. |__|__| stato  ____________________________ nato il  |__|__|__|__|__|__|__|__|
residente in _______________________ prov. |__|__| stato _____________________________
indirizzo ___________________________________   n.  _________    C.A.P.          |__|__|__|__|__|
PEC / posta elettronica ______________________________________ Telefono fisso / cellulare  ___________________________

(1) Da compilare solo nel caso in cui il titolare sia una ditta o società	

2. TECNICI INCARICATI (compilare obbligatoriamente)	

Progettista delle opere architettoniche  (sempre necessario)
 incaricato anche come direttore dei lavori
Cognome e Nome ______________________________ codice fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
nato a _______________________   prov. |__|__| stato  ____________________________   nato il |__|__|__|__|__|__|__|__|
residente in_______________________ prov. |__|__| stato  _____________________________ indirizzo___________________________________   n.  _________  C.A.P.  |__|__|__|__|__|
con studio in _______________________ prov. |__|__| stato  _____________________________
indirizzo ___________________________________   n.  _________  C.A.P.  |__|__|__|__|__|
Iscritto all’ordine/collegio __________________________ di _________________ al n.   |__|__|__|__|__|
Telefono ____________________ fax.    __________________ cell.  _____________________
posta elettronica certificata ______________________________________________

Direttore dei lavori delle opere architettoniche (solo se necessario e diverso dal progettista delle opere architettoniche) (*)	
Cognome e Nome ______________________________ codice fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
nato a _______________________   prov. |__|__| stato  ____________________________   nato il |__|__|__|__|__|__|__|__|
residente in_______________________ prov. |__|__| stato  _____________________________ indirizzo___________________________________   n.  _________  C.A.P.  |__|__|__|__|__|
con studio in _______________________ prov. |__|__| stato  _____________________________
indirizzo ___________________________________   n.  _________  C.A.P.  |__|__|__|__|__|
Iscritto all’ordine/collegio __________________________ di _________________ al n.   |__|__|__|__|__|
Telefono ____________________ fax.    __________________ cell.  _____________________
posta elettronica certificata ______________________________________________	

Altri tecnici incaricati (la sezione è ripetibile in base al numero di altri tecnici coinvolti nell’intervento) 	
Incaricato della	____________________________________  (ad es. progettazione degli impianti/certificazione energetica, ecc.)	
Cognome e Nome ______________________________ codice fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
nato a _______________________   prov. |__|__| stato  ____________________________   nato il |__|__|__|__|__|__|__|__|
residente in_______________________ prov. |__|__| stato  _____________________________ indirizzo___________________________________   n.  _________  C.A.P.  |__|__|__|__|__|
con studio in _______________________ prov. |__|__| stato  _____________________________
indirizzo ___________________________________   n.  _________  C.A.P.  |__|__|__|__|__|	
(se il tecnico è iscritto ad un ordine professionale)	
Iscritto all’ordine/collegio	__________________________	di	_________________	al n.   |__|__|__|__|__|	
(se il tecnico è dipendente di un’impresa)
Dati dell’impresa	
Ragione sociale	________________________________________________________________________	
codice fiscale / 
p. IVA	|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	
Iscritta alla C.C.I.A.A. di	_______________________	prov.	|__|__|	n.   |__|__|__|__|__|__|__|	
con sede in	_______________________	prov.	|__|__|	stato	_____________________________	
indirizzo	___________________________________   n.  _________    	C.A.P.          |__|__|__|__|__|	
il cui legale rappresentante è	________________________________________________________________________	
Estremi dell’abilitazione (se per lo svolgimento dell’attività oggetto dell’incarico è richiesta una specifica autorizzazione iscrizione in albi e registri)

_____________________________________________________________________________________________	

Telefono ____________________ fax.    __________________ cell.  _____________________
posta elettronica certificata ______________________________________________

3.  IMPRESE ESECUTRICI 
 (compilare in caso di affidamento dei lavori ad una o più imprese – sezione ripetibile)	

Ragione sociale  _____________________________________________________________________
codice fiscale / p. IVA |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Iscritta alla C.C.I.A.A. di _______________________ prov. |__|__| n.   |__|__|__|__|__|__|__| con sede in  _______________
prov. |__|__| stato _____________________________ indirizzo ___________________________________   n.  _________    
C.A.P.          |__|__|__|__|__| il cui legale rappresentante è _______________________________________________________
codice fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| nato a _______________________ prov. |__|__|
stato  _____________________________ nato il |__|__|__|__|__|__|__|__| Telefono ____________________
fax.    __________________ cell.  _____________________ posta elettronica  __________________________________________		

Dati per la verifica della regolarità contributiva

 Cassa edile 		sede di   __________________________ 
codice impresa n.   __________________________  	codice cassa n.   ____________________________
 INPS 		sede di   ___________________________ 
Matr./Pos. Contr. n.   __________________________  	
 INAIL 		sede di   ___________________________ 
codice impresa n.   __________________________  	pos. assicurativa territoriale n.   _____________________