Protocollo	
Allo Sportello Unico per l’Edilizia 
del 
COMUNE DI Guardiagrele
P.Zza S. Francesco 12 
GUARDIAGRELE 	

	

			
SEGNALAZIONE CERTIFICATA DI INIZIO ATTIVITÀ ALTERNATIVA AL PERMESSO DI COSTRUIRE
           (art. 23, d.P.R. 6 giugno 2001, n. 380 – art. 7, d.P.R. 7 settembre 2010, n. 160)	

¨ SCIA alternativa al permesso di costruire

¨ SCIA CONDIZIONATA (SCIA alternativa al permesso di costruire più istanze per acquisire atti di assenso)

da compilare a cura del SUE	

RISERVATO ALL’UFFICIO

Pratica edilizia n. ________________	VISTO si assegna la responsabilità procedimentale  a

………………………………………………………………

Guardiagrele addì ………………………..
Il Responsabile del Settore II e dello S.U.E.
Arch. Arcangelo CRISTINI	

DATI DEL TITOLARE 		 (in caso di più titolari, la sezione è ripetibile nell’allegato “Soggetti coinvolti”)	
Cognome e Nome	________________________________________________________________________	
codice fiscale	|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	
nato a	_______________________	prov.	|__|__|	stato 	_____________________________	
nato il	|__|__|__|__|__|__|__|__|					
residente in	_______________________	prov.	|__|__|	stato	_____________________________	
indirizzo	___________________________________   n.  _________    	C.A.P.          |__|__|__|__|__|	
PEC / posta elettronica	________________________________________________	
	
Telefono fisso / cellulare	________________________________________________	

	

DATI DELLA DITTA O SOCIETA’ 									(eventuale)	
in qualità di	________________________________________________________________________	
della ditta / società	________________________________________________________________________	
codice fiscale / 
p. IVA	|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	
Iscritta alla C.C.I.A.A. di	_______________________	prov.	|__|__|	n.   |__|__|__|__|__|__|__|	
con sede in	_______________________	prov.	|__|__|	indirizzo	_____________________________	
PEC / posta elettronica	___________________________________	C.A.P.	|__|__|__|__|__|	
Telefono fisso / cellulare	___________________________________			

PER COMUNICAZIONI A PERSONE DIVERSE DAL TITOLARE

Cognome e Nome	________________________________________________________________________

codice fiscale	|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

indirizzo	___________________________________   n.  _________    	C.A.P.          |__|__|__|__|__|

PEC / posta elettronica	________________________________________________	

Telefono fisso / cellulare	________________________________________________		

       DATI DEL PROCURATORE / DELEGATO
          (compilare in caso di conferimento di procura)

           Cognome________________________  	Nome  _________________________	

           codice fiscale |   |   |   |   |   |     |__|   |   |__|   |    |   |    |   |   |

           Nato/a a  _________________________________prov. |__|__|   Stato 	__________

           il  |   |    |/|   |    |/|    |   |    |    |

          residente in ____________________  	prov. |    |    |	Stato ____________ 	
          indirizzo _____________________________-n_________      C.A.P.	|   |   |   |   |    
 
         PEC / posta elettronica ____________________________________________ 	

          Telefono fisso/cellulare___________________________________________	 

	

DICHIARAZIONI

Il/la sottoscritto/a, consapevole delle sanzioni penali previste dalla legge per le false dichiarazioni e attestazioni (art. 76 del d.P.R. n. 445/2000 e Codice Penale), sotto la propria responsabilità

 

DICHIARA
a)	Titolarità dell’intervento
di avere titolo alla presentazione di questa pratica edilizia in quanto	

______________________________________________   (Ad es. proprietario, comproprietario, usufruttuario, ecc.)     

dell’immobile interessato dall’intervento e di	

a.1		avere titolarità esclusiva all’esecuzione dell’intervento

a.2		non avere titolarità esclusiva all’esecuzione dell’intervento, ma di disporre comunque della dichiarazione di assenso dei terzi titolari di altri diritti reali o obbligatori

b)	Presentazione della segnalazione certificata di inizio attività (*)

di presentare

b.1   ¨  SCIA Alternativa al Permesso di Costruire:
Il titolare dichiara che i lavori avranno inizio non prima di 30 giorni dalla data di presentazione della segnalazione

b.3   ¨  SCIA  Alternativa  al  Permesso  di  Costruire  più  domanda  per  il  rilascio  di  atti  di  assenso  (SCIA Condizionata da atti di assenso):
contestualmente alla SCIA la richiesta di acquisizione da parte dell’amministrazione degli atti di assenso necessari alla realizzazione dell’intervento indicati nel quadro riepilogativo allegato.
Il titolare dichiara di essere  a  conoscenza  che  l’intervento  oggetto  della  segnalazione  può  essere  iniziato  dopo l’avvenuto rilascio dei relativi atti di assenso.

c)	Qualificazione dell’intervento (*)

che la presente segnalazione relativa all’intervento, descritto nella relazione di asseverazione, riguarda:

c.1   ¨   interventi per i quali è possibile presentare la   SCIA alternativa al permesso di costruire (individuati dall’ articolo 23, del d.P.R. n. 380/2001 ed elencati  nella Sezione II-Edilizia della Tabella A del d.lgs. n. 222/2016 o altri interventi individuati dalla legislazione regionale):
□	C.1.1 “Ristrutturazione pesante e cambio d’uso rilevante in zona A” (art. 23 c.01 lett. a del DPR 380/01) punto 8 della Tabella A;
□	C1.2 “Nuova Costruzione in esecuzione di strumento urbanistico attuativo” (art. 23 c.01 lett. b del DPR 380/01) punto 10 della Tabella A
□	C.1.3 “Nuova costruzione qualora sia in diretta esecuzione di strumenti urbanistici generali recanti precise disposizioni plano-volumetriche“(art. 23 c.01 lett. c del DPR 380/01).	

d)	Localizzazione dell’intervento
che l’intervento interessa l’immobile	
sito in	(via, piazza, ecc.) __________________________________________	n. 	_______	
	scala	______	piano	_____	interno	_____	C.A.P.	|__|__|__|__|__|	
censito al catasto

 fabbricati
	 terreni	foglio n.	______	map.	_____	(se presenti)	
					sub.	____	sez.	____	sez. urb.	______	
	avente destinazione d’uso	_____________________________________________
    (Ad es. residenziale, industriale, commerciale, ecc.)

e)	Opere su parti comuni o modifiche esterne
che le opere previste

e.1   ¨  non riguardano parti comuni

e.2   ¨  riguardano le parti comuni di un fabbricato condominiale1

e.3   ¨  riguardano parti comuni di un fabbricato con più proprietà, non costituito in condominio, e dichiara che l’intervento è stato approvato dai comproprietari delle parti comuni, come risulta dall’allegato “soggetti coinvolti”, firmato da parte di tutti i comproprietari e corredato da copia di documento d’identità

e.4   ¨  riguardano  parti  dell’edificio  di  proprietà  comune  ma  non  necessitano  di  assenso  dei  comproprietari perché, secondo l’art. 1102 c.c., apportano, a spese del titolare, le modificazioni necessarie per il miglior godimento delle parti comuni non alterandone la destinazione e senza impedire agli altri partecipanti di usufruirne secondo il loro diritto

f)	Descrizione sintetica dell’intervento

che i lavori per i quali viene inoltrata la presente Segnalazione Certificata di Inizio Attività consistono in:
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________	

g)	Regolarità urbanistica e precedenti edilizi (*)

che lo stato attuale dell’immobile risulta:
g.1		pienamente conforme alla documentazione dello stato di fatto legittimato dal seguente titolo/pratica edilizia (o, in assenza, dal primo accatastamento)	
g.2		in difformità rispetto al seguente titolo/pratica edilizia (o, in assenza, dal primo accatastamento), tali opere sono state realizzate in data |__|__|__|__|__|__|__|__|	
 
g.(1-2).1	  permesso di costruire / 	
licenza edil. / concessione edilizia	  	n.   _________	del   |__|__|__|__|__|__|__|__|

g.(1-2).2	  autorizzazione edilizia 			n.   _________	del   |__|__|__|__|__|__|__|__|

g.(1-2).3	  comunicazione edilizia	 
    (art. 26 l. n. 47/1985)			n.   _________	del   |__|__|__|__|__|__|__|__|

g.(1-2).4	  condono edilizio 			n.   _________	del   |__|__|__|__|__|__|__|__|

g.(1-2).5	  denuncia di inizio attività			n.   _________	del   |__|__|__|__|__|__|__|__|

g.(1-2).6	  segnalazione certificata di inizio attività	n.   _________	del   |__|__|__|__|__|__|__|__|

g.(1-2).7	  comunicazione edilizia libera		n.   _________	del   |__|__|__|__|__|__|__|__|

g.(1-2).8	  altro ______________________		n.   _________	del   |__|__|__|__|__|__|__|__|

g.(1-2).9	  primo accatastamento 

g.3		non sono stati reperiti titoli abilitativi essendo l’immobile di remota costruzione e non interessato successivamente da interventi edilizi per i quali era necessario di munirsi di titoli abilitativi

h)	Calcolo del contributo di costruzione	(*)

che l’intervento da realizzare

h.1 ¨ è a titolo gratuito, ai sensi della seguente normativa 	
h.2 ¨	è a titolo oneroso e pertanto
h.2.1. ¨ chiede allo Sportello unico di effettuare il calcolo del contributo di costruzione e a tal fine allega la documentazione tecnica necessaria alla sua determinazione

h.2.2. ¨ allega il prospetto di calcolo preventivo del contributo di costruzione a firma del tecnico abilitato

h.3. ¨ Quanto al versamento del contributo dovuto:
h.3.1.  ¨ si allega l’attestazione del completo versamento del contributo dovuto

h.3.2. ¨  si riserva di trasmettere prima dell’inizio dei lavori l’attestazione del completo   versamento del contributo dovuto     (nel caso di SCIA condizionata)

h.3.3. ¨ chiede la rateizzazione del contributo di costruzione secondo le modalità e le garanzie stabilite dal Comune

h.3.4 ¨ si impegna a corrispondere il costo di costruzione in corso di esecuzione  delle opere, con le modalità e le garanzie stabilite dal Comune	

i)	Tecnici incaricati 
di aver incaricato, in qualità di progettista/i, il/i tecnico/i indicato/i alla sezione 2 dell’allegato “Soggetti coinvolti” e dichiara inoltre 
i.1		di aver incaricato, in qualità di direttori dei lavori e di altri tecnici, i soggetti indicati alla sezione 2 dell’allegato “Soggetti coinvolti”
i.2		che il/i direttore/i dei lavori e gli altri tecnici incaricati saranno individuati prima dell’inizio dei lavori (*)	

l)	Impresa esecutrice dei lavori 								

l.1		che i lavori sono eseguiti / sono stati eseguiti dalla/e impresa/e indicata/e alla sezione 3 dell’allegato “Soggetti coinvolti”
l.2		che l’impresa esecutrice/imprese esecutrici dei lavori sarà/saranno individuata/e prima dell’inizio dei lavori in qual caso dichiara che i lavori avranno inizio solo alla presentazione dell’individuazione dell’impresa .
l.3		che, in quanto opere di modesta entità che non interessano le specifiche normative di settore, i lavori sono eseguiti / sono stati eseguiti in prima persona, senza alcun affidamento a ditte esterne.

m)	Rispetto degli obblighi in materia di salute e sicurezza nei luoghi di lavoro 
che l’intervento

m.1		ricade nell’ambito di applicazione del d.lgs. n. 81/2008 e pertanto:

m.1.1	relativamente alla documentazione delle imprese esecutrici	

m.1.1.1	  dichiara che l’entità presunta del cantiere è inferiore a 200 uomini-giorno ed i lavori non comportano i rischi particolari di cui all’allegato XI del d.lgs. n. 81/2008 e di aver verificato il certificato di iscrizione alla Camera di commercio, il documento unico di regolarità contributiva, corredato da autocertificazione in ordine al possesso degli altri requisiti previsti dall’allegato XVII del d.lgs. n. 81/2008, e l’autocertificazione relativa al contratto collettivo applicato

m.1.1.2	  dichiara di aver verificato la documentazione di cui alle lettere a) e b) dell'art. 90 comma 9 prevista dal d.lgs. n. 81/2008 circa l’idoneità tecnico professionale della/e impresa/e esecutrice/i e dei lavoratori autonomi, l’organico medio annuo distinto per qualifica, gli estremi delle denunce dei lavoratori effettuate all'Istituto nazionale della previdenza sociale (INPS), all'Istituto nazionale assicurazione infortuni sul lavoro (INAIL) e alle casse edili, nonché il contratto collettivo applicato ai lavoratori dipendenti, della/e impresa/e esecutrice/i

m.1.2	relativamente alla notifica preliminare di cui all’articolo 99 del d.lgs. n. 81/2008

m.1.2.1	  dichiara che l’intervento non è soggetto all’invio della notifica

m.1.2.2	  dichiara che l’intervento è soggetto all’invio della notifica e pertanto

m.1.2.2.1	  indica gli estremi della notifica, il cui contenuto sarà riprodotto su apposita tabella, esposta in cantiere per tutta la durata dei lavori, in luogo visibile dall’esterno, già trasmessa in data  |__|__|__|__|__|__|__|__| con prot./cod. _________ 

m.2		non ricade nell’ambito di applicazione del d.lgs. n. 81/2008
m.3		ricade nell’ambito di applicazione del d.lgs. 81/2008 ma si riserva di presentare le dichiarazioni di cui al presente quadro prima dell’inizio lavori, poiché i dati dell’impresa esecutrice saranno forniti prima dell’inizio lavori .

di essere a conoscenza che l’efficacia della presente SCIA è sospesa qualora sia assente il piano di sicurezza e coordinamento di cui all’articolo 100 del d.lgs. n. 81/2008 o il fascicolo di cui all’articolo 91, comma 1, lettera b), quando previsti, oppure in assenza di notifica di cui all’articolo 99, quando prevista, oppure in assenza di documento unico di regolarità contributiva	

n)	Diritti di terzi

 di essere consapevole che la presente segnalazione non può comportare limitazione dei diritti dei terzi, fermo restando quanto previsto dall’articolo 19, comma 6-ter, della l. n. 241/1990

o)	Rispetto della normativa sulla privacy	

di aver letto l’informativa sul trattamento dei dati personali posta al termine del presente modulo	

NOTE:

Attenzione: qualora dai controlli successivi il contenuto delle dichiarazioni risulti non corrispondente al vero, oltre alle sanzioni penali, è prevista la decadenza dai benefici ottenuti sulla base delle dichiarazioni stesse (art. 75 del d.P.R. n.
445/2000).

Data e luogo	Il/I Dichiarante/i

INFORMATIVA SULLA PRIVACY (ART. 13 del d.lgs. n. 196/2003)
Il d.lgs. n. 196 del 30 giugno 2003 (“Codice in materia di protezione dei dati personali”) tutela le persone e gli altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali. Pertanto, come previsto dall’art. 13 del Codice, si forniscono le seguenti informazioni:

Finalità del trattamento. I dati personali saranno utilizzati dagli uffici nell’ambito del procedimento per il quale la dichiarazione viene resa.

Modalità del trattamento. I dati saranno trattati dagli incaricati sia con strumenti cartacei sia con strumenti informatici a disposizione degli uffici.

Ambito di comunicazione. I dati potranno essere comunicati a terzi nei casi previsti della Legge 7 agosto 1990, n. 241 (“Nuove norme in materia di procedimento amministrativo e di diritto di accesso ai documenti amministrativi”) ove applicabile, e in caso di controlli sulla veridicità delle dichiarazioni (art. 71 del d.P.R. 28 dicembre 2000  n. 445 (“Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa”).

Diritti. L’interessato può in ogni momento esercitare i diritti di accesso, di rettifica, di aggiornamento e di integrazione dei dati come previsto dall’art. 7 del d.lgs. n. 196/2003. Per esercitare tali diritti tutte le richieste devono essere rivolte al SUE di Guardiagrele.

Titolare del trattamento: SUE di Guardiagrele                                          

Pratica edilizia	________________________	
del	________________________	
Protocollo	________________________	
	
Soggetti coinvolti	

1. TITOLARI (compilare solo in caso di più di un titolare)	

Cognome e Nome	________________________________________________________________________	
codice fiscale	|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	
nato a	_______________________	prov.	|__|__|	stato 	_____________________________	
nato il	|__|__|__|__|__|__|__|__|					
residente in	_______________________	prov.	|__|__|	stato	_____________________________	
indirizzo	___________________________________   n.  _________    	C.A.P.          |__|__|__|__|__|	
posta elettronica	________________________________________________	

Cognome e Nome	________________________________________________________________________	
codice fiscale	|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	
nato a	_______________________	prov.	|__|__|	stato 	_____________________________	
nato il	|__|__|__|__|__|__|__|__|					
residente in	_______________________	prov.	|__|__|	stato	_____________________________	
indirizzo	___________________________________   n.  _________    	C.A.P.          |__|__|__|__|__|	
posta elettronica	________________________________________________	

Cognome e Nome	________________________________________________________________________	
codice fiscale	|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	
nato a	_______________________	prov.	|__|__|	stato 	_____________________________	
nato il	|__|__|__|__|__|__|__|__|					
residente in	_______________________	prov.	|__|__|	stato	_____________________________	
indirizzo	___________________________________   n.  _________    	C.A.P.          |__|__|__|__|__|	
posta elettronica	_______________________________________________Firma_____	

2. TECNICI INCARICATI (compilare obbligatoriamente)	

Progettista delle opere architettoniche  (sempre necessario)	
 incaricato anche come direttore dei lavori delle opere architettoniche	
Cognome e Nome	________________________________________________________________________	
codice fiscale	|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	
nato a	_______________________	prov.	|__|__|	stato 	_____________________________	
nato il	|__|__|__|__|__|__|__|__|					
residente in	_______________________	prov.	|__|__|	stato	_____________________________	
indirizzo	___________________________________   n.  _________    	C.A.P.          |__|__|__|__|__|	
con studio in	_______________________	prov.	|__|__|	stato	_____________________________	
indirizzo	___________________________________   n.  _________    	C.A.P.          |__|__|__|__|__|	
Iscritto all’ordine/collegio	__________________________	di	_________________	al n.   |__|__|__|__|__|	
Telefono	____________________	fax.    __________________	cell.  _____________________	
posta elettronica certificata	______________________________________________	
___________________________
Firma per accettazione incarico	

Direttore dei lavori delle opere architettoniche (solo se diverso dal progettista delle opere architettoniche)
	
Cognome e Nome	________________________________________________________________________	
codice fiscale	|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	
nato a	_______________________	prov.	|__|__|	stato 	_____________________________	
nato il	|__|__|__|__|__|__|__|__|					
residente in	_______________________	prov.	|__|__|	stato	_____________________________	
indirizzo	___________________________________   n.  _________    	C.A.P.          |__|__|__|__|__|	
con studio in	_______________________	prov.	|__|__|	stato	_____________________________	
indirizzo	___________________________________   n.  _________    	C.A.P.          |__|__|__|__|__|	
Iscritto all’ordine/collegio	__________________________	di	_________________	al n.   |__|__|__|__|__|	
Telefono	____________________	fax.    __________________	cell.  _____________________	
posta elettronica certificata	______________________________________________	
___________________________
Firma per accettazione incarico	

Progettista delle opere strutturali (solo se necessario)	
 incaricato anche come direttore dei lavori delle opere strutturali	
Cognome e Nome	________________________________________________________________________	
codice fiscale	|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	
nato a	_______________________	prov.	|__|__|	stato 	_____________________________	
nato il	|__|__|__|__|__|__|__|__|					
residente in	_______________________	prov.	|__|__|	stato	_____________________________	
indirizzo	___________________________________   n.  _________    	C.A.P.          |__|__|__|__|__|	
con studio in	_______________________	prov.	|__|__|	stato	_____________________________	
indirizzo	___________________________________   n.  _________    	C.A.P.          |__|__|__|__|__|	
Iscritto all’ordine/collegio	__________________________	di	_________________	al n.   |__|__|__|__|__|	
Telefono	____________________	fax.    __________________	cell.  _____________________	
posta elettronica certificata	______________________________________________	
___________________________
Firma per accettazione incarico	

Direttore dei lavori delle opere strutturali (solo se diverso dal progettista delle opere strutturali)	
Cognome e Nome	________________________________________________________________________	
codice fiscale	|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	
nato a	_______________________	prov.	|__|__|	stato 	_____________________________	
nato il	|__|__|__|__|__|__|__|__|					
residente in	_______________________	prov.	|__|__|	stato	_____________________________	
indirizzo	___________________________________   n.  _________    	C.A.P.          |__|__|__|__|__|	
con studio in	_______________________	prov.	|__|__|	stato	_____________________________	
indirizzo	___________________________________   n.  _________    	C.A.P.          |__|__|__|__|__|	
Iscritto all’ordine/collegio	__________________________	di	_________________	al n.   |__|__|__|__|__|	
Telefono	____________________	fax.    __________________	cell.  _____________________	
posta elettronica certificata	______________________________________________	
___________________________
Firma per accettazione incarico	

Altri tecnici incaricati (la sezione è ripetibile in base al numero di altri tecnici coinvolti nell’intervento) 	
Incaricato della	(ad es. progettazione degli impianti/certificazione energetica/esecuzione del Piano di Utilizzo, ecc.)	
Cognome e Nome	_____________________________________________________________________________	
codice fiscale	|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	
nato a	_______________________	prov.	|__|__|	stato 	_____________________________	
nato il	|__|__|__|__|__|__|__|__|					
residente in	_______________________	prov.	|__|__|	stato	_____________________________	
indirizzo	___________________________________   n.  _________    	C.A.P.          |__|__|__|__|__|	
con studio in	_______________________	prov.	|__|__|	stato	_____________________________	
indirizzo	___________________________________   n.  _________    	C.A.P.          |__|__|__|__|__|	
(se il tecnico è iscritto ad un ordine professionale)	
Iscritto all’ordine/collegio	__________________________	di	_________________	al n.   |__|__|__|__|__|	
(se il tecnico è dipendente di un’impresa)
Dati dell’impresa	
Ragione sociale	________________________________________________________________________	
codice fiscale / 
p. IVA	|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	
Iscritta alla C.C.I.A.A. di	_______________________	prov.	|__|__|	n.   |__|__|__|__|__|__|__|	
con sede in	_______________________	prov.	|__|__|	stato	_____________________________	
indirizzo	___________________________________   n.  _________    	C.A.P.          |__|__|__|__|__|	
il cui legale rappresentante è	________________________________________________________________________	
Estremi dell’abilitazione (se per lo svolgimento dell’attività oggetto dell’incarico è richiesta una specifica autorizzazione iscrizione in albi e registri)

_____________________________________________________________________________________________	
Telefono	____________________	fax.    __________________	cell.  _____________________	
posta elettronica 	______________________________________________	
___________________________
Firma per accettazione incarico	

3.  IMPRESE ESECUTRICI 
 (compilare in caso di affidamento dei lavori ad una o più imprese)	

Ragione sociale	________________________________________________________________________	
codice fiscale / 
p. IVA	|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	
Iscritta alla C.C.I.A.A. di	_______________________	prov.	|__|__|	n.   |__|__|__|__|__|__|__|	
con sede in	_______________________	prov.	|__|__|	stato	_____________________________	
indirizzo	___________________________________   n.  _________    	C.A.P.          |__|__|__|__|__|	
il cui legale rappresentante è	________________________________________________________________________	
codice fiscale	|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	
nato a	_______________________	prov.	|__|__|	stato 	_____________________________	
nato il	|__|__|__|__|__|__|__|__|					
Telefono	____________________	fax.    __________________	cell.  _____________________	
posta elettronica	_____________________________________________	
___________________________
Firma per accettazione incarico	
Dati per la verifica della regolarità contributiva

 Cassa edile 		sede di   __________________________ 
codice impresa n.   __________________________  	codice cassa n.   ____________________________
 INPS 		sede di   ___________________________ 
Matr./Pos. Contr. n.   __________________________  	
 INAIL 		sede di   ___________________________ 
codice impresa n.   __________________________  	pos. assicurativa territoriale n.   _____________________	
Ragione sociale	________________________________________________________________________	
codice fiscale / 
p. IVA	|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	
Iscritta alla C.C.I.A.A. di	_______________________	prov.	|__|__|	n.   |__|__|__|__|__|__|__|	
con sede in	_______________________	prov.	|__|__|	stato	_____________________________	
indirizzo	___________________________________   n.  _________    	C.A.P.          |__|__|__|__|__|	
il cui legale rappresentante è	________________________________________________________________________	
codice fiscale	|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	
nato a	_______________________	prov.	|__|__|	stato 	_____________________________	
nato il	|__|__|__|__|__|__|__|__|					
Telefono	____________________	fax.    __________________	cell.  _____________________	
posta elettronica	_____________________________________________	
___________________________
Firma per accettazione incarico	
Dati per la verifica della regolarità contributiva

 Cassa edile 		sede di   __________________________ 
codice impresa n.   __________________________  	codice cassa n.   ____________________________
 INPS 		sede di   ___________________________ 
Matr./Pos. Contr. n.   __________________________  	
 INAIL 		sede di   ___________________________	

codice impresa n.   __________________________  	pos. assicurativa territoriale n.   _____________________	

Ragione sociale	________________________________________________________________________	
codice fiscale / 
p. IVA	|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	
Iscritta alla C.C.I.A.A. di	_______________________	prov.	|__|__|	n.   |__|__|__|__|__|__|__|	
con sede in	_______________________	prov.	|__|__|	stato	_____________________________	
indirizzo	___________________________________   n.  _________    	C.A.P.          |__|__|__|__|__|	
il cui legale rappresentante è	________________________________________________________________________	
codice fiscale	|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	
nato a	_______________________	prov.	|__|__|	stato 	_____________________________	
nato il	|__|__|__|__|__|__|__|__|					
Telefono	____________________	fax.    __________________	cell.  _____________________	
posta elettronica	_____________________________________________	
___________________________
Firma per accettazione incarico	
Dati per la verifica della regolarità contributiva

 Cassa edile 		sede di   __________________________ 
codice impresa n.   __________________________  	codice cassa n.   ____________________________
 INPS 		sede di   ___________________________ 
Matr./Pos. Contr. n.   __________________________  	
 INAIL 		sede di   ___________________________ 

codice impresa n.   __________________________  	pos. assicurativa territoriale n.   _____________________

Pratica edilizia	________________________	
del	________________________	
Protocollo	________________________	

SCIA ALTERNATIVA AL PERMESSO DI COSTRUIRE
RELAZIONE TECNICA DI ASSEVERAZIONE
(art. 23, d.P.R. 6 giugno 2001, n. 380)
DATI DEL PROGETTISTA	

Cognome e Nome	________________________________________________________________________	
codice fiscale	|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	
indirizzo	___________________________________   n.  _________    	C.A.P.          |__|__|__|__|__|	
Iscritto all’ordine/collegio	__________________________	di	_________________	al n.   |__|__|__|__|__|	
Telefono	____________________	fax.    __________________	cell.  _____________________	
posta elettronica certificata	______________________________________________	
	
N.b. I dati del progettista coincidono con quelli già indicati, nella sezione 2 dell’Allegato “Soggetti coinvolti”, per il progettista delle opere architettoniche
DICHIARAZIONI
Il progettista, in qualità di tecnico asseverante, preso atto di assumere la qualità di persona esercente un servizio di pubblica necessità ai sensi degli articoli 359 e 481 del Codice Penale, consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi comportano l'applicazione delle sanzioni penali previste dagli artt. 75 e 76 del d.P.R. n. 445/2000 e di quelle di cui all'art. 19, comma 6, della legge n. 241/1990, sotto la propria responsabilità
 
DICHIARA 

1)	Tipologia di intervento e descrizione sintetica delle opere (*)
che i lavori riguardano l’immobile individuato nella Segnalazione Certificata di Inizio Attività di cui la presente relazione costituisce parte integrante e sostanziale; 

che le opere in progetto sono subordinate a Segnalazione Certificata di Inizio Attività in quanto rientrano nella seguente tipologia di intervento:

•	1. ¨ interventi di cui all’articolo 23, comma 1, del d.P.R. n. 380/2001 (interventi per cui è possibile presentare la Scia in alternativa al Permesso di costruire):
□	1.1 ¨ ristrutturazione pesante - n. 8, Tab. A, Sez. II, D.Lgs. n. 222/2016
□	1.2. ¨ nuova costruzione in esecuzione di strumento urbanistico attuativo - n. 10, Tab. A, Sez. II, D.Lgs. n.222/2016
□	Altro___________________________________________
e che consistono in:
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________	
2)	Dati geometrici dell'immobile oggetto di intervento (*)						

che i dati geometrici dell’immobile oggetto di intervento sono i seguenti:

superficie lorda di pavimento (s.l.p.) = Se 	
mq	

superficie coperta (s.c.)	
mq	

volumetria	
mc	

numero dei piani	
n	

	

3)	Strumentazione urbanistica comunale vigente e in salvaguardia (*)						

che l’area/immobile oggetto di intervento risulta individuata dal/è da realizzarsi su:

SPECIFICARE	
ZONA	
ART.	

PRG	

	
PIANO PARTICOLAREGGIATO
PRU, Programma complesso	

	

	

	

P.I.P	

	

P.E.E.P.	

	

ALTRO:	

	

4)	Barriere architettoniche									

che l’intervento
4.1		non è soggetto alle prescrizioni degli articoli 77 e seguenti del d.P.R. n. 380/2001 e del d.m. n. 236/1989
4.2		interessa un edificio privato aperto al pubblico e che le opere previste sono conformi all’articolo 82 del d.P.R. n. 380/2001 come da relazione e schemi dimostrativi allegati al progetto
4.3		è soggetto alle prescrizioni degli articoli 77 e seguenti del d.P.R. n. 380/2001 e del d.m. n. 236/1989 e, come da relazione e schemi dimostrativi allegati alla SCIA, soddisfa il requisito di: 
4.3.1		accessibilità
4.3.2		visitabilità
4.3.3		adattabilità
4.4		pur essendo soggetto alle prescrizioni degli articoli 77 e seguenti del d.P.R. n. 380/2001 e del d.m. n. 236/1989, non rispetta la normativa in materia di barriere architettoniche, pertanto
4.4.1		si richiede la deroga, come meglio descritto nella relazione tecnica allegata e schemi dimostrativi allegati
(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla SCIA)
4.4.2		la relativa deroga è stata ottenuta con prot. ______________ 
in data  |__|__|__|__|__|__|__|__|	

5)	Sicurezza degli impianti									

che l’intervento
5.1		non comporta l’installazione, la trasformazione o l’ampliamento di impianti tecnologici
5.2		comporta l’installazione, la trasformazione o l’ampliamento dei seguenti impianti tecnologici:	(è possibile selezionare più di un’opzione) 	
5.2.1		di produzione, trasformazione, trasporto, distribuzione, utilizzazione dell'energia elettrica, di protezione contro le scariche atmosferiche, di automazione di porte, cancelli e barriere
5.2.2		radiotelevisivi, antenne ed elettronici in genere
5.2.3		di riscaldamento, di climatizzazione, di condizionamento e di refrigerazione di qualsiasi natura o specie, comprese le opere di evacuazione dei prodotti della combustione e delle condense, e di ventilazione ed aerazione dei locali
5.2.4		idrici e sanitari di qualsiasi natura o specie
5.2.5		per la distribuzione e l'utilizzazione di gas di qualsiasi tipo, comprese le opere di evacuazione dei prodotti della combustione e ventilazione ed aerazione dei locali;
5.2.6		impianti di sollevamento di persone o di cose per mezzo di ascensori, di montacarichi, di scale mobili e simili
5.2.7		di protezione antincendio
5.2.8		altre tipologie di impianti, anche definite dalla corrispondente normativa regionale (*) 
pertanto, ai sensi del d.m. 22 gennaio 2008, n. 37, l’intervento proposto:
5.2.(1-8).1			non è soggetto agli obblighi di presentazione del progetto
5.2.(1-8).2			è soggetto agli obblighi di presentazione del progetto e pertanto:
o	allega i relativi elaborati	

6)	Consumi energetici (*)

che l’intervento, in materia di risparmio energetico,
6.1.1		non è soggetto al deposito del progetto e della relazione tecnica di cui all’articolo 125 del d.P.R. n. 380/2001 e del d.lgs. n. 192/2005
6.1.2		è soggetto al deposito del progetto e della relazione tecnica di cui all’articolo 125 del d.P.R. n. 380/2001 e del d.lgs. n. 192/2005, pertanto 
6.1.2.1		si allega la relazione tecnica sul rispetto delle prescrizioni in materia di risparmio energetico e la documentazione richiesta dalla legge 
che l’intervento, in relazione agli obblighi in materia di fonti rinnovabili
6.2.1		non è soggetto all’applicazione del d.lgs. n. 28/2011, in quanto non riguarda edifici di nuova costruzione o edifici sottoposti ad una ristrutturazione rilevante
6.2.2		è soggetto all’applicazione del d.lgs. n. 28/2011, pertanto 
6.2.2.1		il rispetto delle prescrizioni in materia di utilizzo di fonti di energia rinnovabili è indicato negli elaborati progettuali e nella relazione tecnica prevista dall’articolo 125 del d.P.R. n. 380/2001 e dal d.lgs. n. 192/2005 in materia di risparmio energetico
6.2.2.2		l’impossibilità tecnica di ottemperare, in tutto o in parte, agli obblighi previsti, è evidenziata nella relazione tecnica dovuta ai sensi dell’articolo 125 del d.P.R. n. 380/2001 e del d.lgs. n. 192/2005, con l’indicazione della non fattibilità di tutte le diverse opzioni tecnologiche disponibili	

ALTRE SEGNALAZIONI, COMUNICAZIONI, ASSEVERAZIONI ISTANZE

7)	Tutela dall’inquinamento acustico (*)

che l’intervento
7.1		non rientra nell’ambito di applicazione dell’articolo 8 della l. n. 447/1995
7.2		rientra nell’ambito di applicazione dell’articolo 8 della l. n. 447/1995, integrato con i contenuti dell’articolo 4 del d.P.R. n. 227/2011 e pertanto si allega:
7.2.1		documentazione di impatto acustico  (art. 8, commi 2 e 4, legge n. 447/1995)
7.2.2		valutazione previsionale di clima acustico (art. 8, comma 3, legge n. 447/1995)
7.2.3		autocertificazione a firma del tecnico abilitato competente in acustica ambientale in cui si attesta il rispetto dei requisiti di protezione acustica in relazione alla zonizzazione acustica di riferimento (art. 8, comma 3-bis, legge n. 447/1995)
7.2.4		dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà, a firma del titolare, relativa al rispetto dei limiti stabiliti dal documento di classificazione acustica del territorio comunale di riferimento ovvero, ove questo non sia stato adottato, ai limiti individuati dal d.P.C.M. 14 novembre 1997 (art. 4, commi 1 e 2, d.P.R. n. 227/2011)	

8)	Produzione di materiali di risulta (*)	
che le opere
8.1		non sono soggette alla normativa relativa ai materiali da scavo (art. 41-bis D.L. n. 69 del 2013 e art. 184-bis d.lgs. n. 152 del 2006)
8.2		comportano la produzione di materiali da scavo considerati come sottoprodotti ai sensi dell’articolo 184-bis, comma 1, del d.lgs. n. 152/2006 o dell’articolo 41-bis, comma 1, D.L. n. 69 del 2013, e inoltre
8.2.1	       le opere comportano la produzione di materiali da scavo per un volume superiore a 6000 mc e sono soggette a VIA o AIA, e pertanto, ai sensi dell’art. 184-bis, comma 2-bis, e del d.m. n. 161/2012 
8.2.1.1   	si allega/ si comunicano gli estremi del .  Provvedimento di VIA o AIA, comprensivo dell’assenso al Piano di Utilizzo dei materiali da scavo, rilasciato da__________________________con prot. _____________ in data  |__|__|__|__|__|__|__|__ 
(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla SCIA)
8.2.2	       le opere comportano la produzione di materiali da scavo per un volume inferiore o uguale a 6000 mc ovvero (pur superando tale soglia) non sono soggette a VIA o AIA, e pertanto:
8.2.2.1   .	allega autocertificazione del titolare resa all’ARPA ai sensi del comma 2 dell’art. 41-bis D.L. n. 69 del 2013
8.3		comportano la produzione di materiali da scavo che saranno riutilizzati nello stesso luogo di produzione e pertanto 
8.3.1		allega autocertificazione del titolare (che i materiali da scavo saranno riutilizzati nello stesso luogo di produzione)
8.4		riguardano interventi di demolizione di edifici o altri manufatti preesistenti e producono rifiuti la cui gestione è disciplinata ai sensi della parte quarta del d.lgs. n. 152/ 2006
8.5	     comportano la produzione di materiali da scavo che saranno gestiti dall’interessato come rifiuti	

9)	Prevenzione incendi								
che l’intervento
9.1		non è soggetto alle norme di prevenzione incendi
9.2		è soggetto alle norme tecniche di prevenzione incendi e le stesse sono rispettate nel progetto
9.3		presenta caratteristiche tali da non consentire l’integrale osservanza delle regole tecniche di prevenzione incendi e pertanto 
9.3.1		si allega la documentazione necessaria all’ottenimento della deroga
(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla SCIA)
9.3.2		la relativa deroga è stata ottenuta con prot. ______________ 
in data  |__|__|__|__|__|__|__|__|
e che l’intervento
9.4		non è soggetto alla valutazione del progetto da parte del Comando Provinciale dei Vigili del Fuoco ai sensi del d.P.R. n. 151/2011
9.5		è soggetto alla valutazione del progetto da parte del Comando Provinciale dei Vigili del Fuoco, ai sensi dell’articolo 3 del d.P.R. n. 151/2011 e pertanto
9.5.1		si allega la documentazione necessaria alla valutazione del progetto
(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla SCIA)
9.5.2		la valutazione del progetto è stata effettuata  con prot. ______________ 
in data  |__|__|__|__|__|__|__|__|
9.6		costituisce variante e il sottoscritto assevera che le modifiche non costituiscono variazione dei requisiti di sicurezza antincendio già approvati con parere del Comando Provinciale dei Vigili del fuoco rilasciato con prot. ______________  in data  |__|__|__|__|__|__|__|__|	

10)	Amianto							

che le opere
10.1		non interessano parti di edifici con presenza di fibre di amianto
10.2		interessano parti di edifici con presenza di fibre di amianto e che è stato predisposto, ai sensi dei commi 2 e 5 dell’articolo 256 del d.lgs. n. 81/2008, il Piano di Lavoro di demolizione o rimozione dell’amianto 
10.2.1		in allegato alla presente relazione di asseverazione	
(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla SCIA)	
10.2.2		presentato con prot. ______________ in data  |__|__|__|__|__|__|__|__|	

11)	Conformità igienico-sanitaria (*)

che l’intervento
11.1		non è assoggettato alla verifica del rispetto dei requisiti igienico-sanitari
11.2		è assoggettato alla verifica del rispetto dei requisiti igienico-sanitari e
11.2.1		non comporta valutazioni tecnico-discrezionali e pertanto se ne autocertifica la conformità in merito ai requisiti igienico-sanitari definiti dai regolamenti locali
11.2.2		comporta valutazioni tecnico-discrezionali e pertanto 
11.2.2.1		si allega la documentazione necessaria per il rilascio del parere igienico-sanitario
(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla SCIA)
11.2.2.2		il parere igienico-sanitario è stato rilasciato con prot. ______________ 
in data  |__|__|__|__|__|__|__|__|	

12)	Interventi strutturali e/o in zona sismica (*)
che l’intervento
•	12.1 ¨ non prevede la realizzazione di opere di conglomerato cementizio armato, normale e precompresso ed a struttura metallica.

•	12.2 ¨ prevede la realizzazione di opere di conglomerato cementizio armato, normale e precompresso ed a struttura metallica; pertanto:
•	¨ si allega la documentazione relativa alla denuncia di cui all’articolo 65 del d.P.R. n. 380/2001;
•	¨ la denuncia di cui all’articolo 65 del d.P.R. n. 380/2001 è già stata depositata con prot. _______________ in data |__|__|__|__|__|__|__|__|
e che l’intervento

•	12.3 ¨ non prevede opere da denunciare o autorizzare ai sensi degli articoli 93 e 94 del d.P.R. n. 380/2001 o della corrispondente normativa regionale

•	12.4 ¨ costituisce una variante non sostanziale riguardante parti strutturali relativa ad un progetto esecutivo delle strutture precedentemente presentato con prot. _________________in data |__|__|__|__|__|__|__|__|

•	12.6¨ prevede opere strutturali soggette ad autorizzazione sismica ai sensi dell’articolo 94 del d.P.R. n.380/2001 o della corrispondente normativa regionale e pertanto
□	12.6.1¨ si allega la documentazione necessaria per il rilascio dell’autorizzazione sismica(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla SCIA)
□	12.6.2¨ la relativa autorizzazione è già stata ottenuta con prot. _________ in data |__|__|__|__|__|__|__|__| e se ne allega copia
	
13)	Qualità ambientale dei terreni (*)	

che l’intervento, in relazione alla qualità ambientale dei terreni,

13.1		non richiede indagini ambientali preventive in relazione alle attività finora svolte sull’area interessata dall’intervento
13.2		a seguito delle preventive analisi ambientali effettuate, non necessita di bonifica, pertanto 
13.2.1		si allegano i risultati delle analisi ambientali dei terreni	

DICHIARAZIONI RELATIVE AI VINCOLI 				

TUTELA STORICO-AMBIENTALE
	
14)	Bene sottoposto ad autorizzazione paesaggistica

che l’intervento, ai sensi della Parte III del d.lgs. n. 42/2004 (Codice dei beni culturali e del paesaggio),
14.1		non ricade in zona sottoposta a tutela
14.2	   ricade in zona tutelata per legge ai sensi dell’art. 142 del D.lgs.42/2004:
□	i territori costieri compresi in una fascia della profondità di 300 metri dalla linea di battigia, anche per i terreni elevati sul mare;
□	i territori contermini ai laghi compresi in una fascia della profondità di 300 metri dalla linea di battigia, anche per i territori elevati sui laghi;
□	i fiumi, i torrenti, i corsi d'acqua iscritti negli elenchi previsti dal testo unico delle disposizioni di legge sulle acque ed impianti elettrici, approvato con regio decreto 11 dicembre 1933, n. 1775, e le relative sponde o piedi degli argini per una fascia di 150 metriciascuna; 
□	le montagne per la parte eccedente 1.600 metri sul livello del mare per la catena alpina e 1.200 metri sul livello del mare per la catena appenninica e per le isole;
□	i ghiacciai e i circhi glaciali; 
□	i parchi e le riserve nazionali o regionali, nonché i territori di protezione esterna dei parchi; 
□	i territori coperti da foreste e da boschi, ancorché percorsi o danneggiati dal fuoco, e quelli sottoposti a vincolo di rimboschimento, come definiti dall'articolo 2, commi 2 e 6, del decreto legislativo 18 maggio 2001, n. 227;
□	le aree assegnate alle università agrarie e le zone gravate da usi civici; 
□	le zone umide incluse nell'elenco previsto dal d.P.R. 13 marzo 1976, n. 448; 
□	i vulcani; 
□	le zone di interesse archeologico.

14.3		ricade in zona tutelata, ma le opere non comportano alterazione dei luoghi o dell’aspetto esteriore degli edifici ovvero non sono soggetti ad autorizzazione ai sensi dell’art. 149, d.lgs. n. 42/2004
14.4		ricade in zona tutelata e le opere comportano alterazione dei luoghi o dell’aspetto esteriore degli edifici e
14.1.1	 è assoggettato al procedimento semplificato di autorizzazione paesaggistica, in quanto di   lieve entità, secondo quanto previsto dal d.P.R. n. 31/2017
 si allega la relazione paesaggistica semplificata e la documentazione necessaria ai fini del rilascio dell’autorizzazione paesaggistica semplificata
(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla SCIA)
14.1.2	 è assoggettato al procedimento ordinario di autorizzazione paesaggistica, e

¨ si allega la relazione paesaggistica e la documentazione necessaria ai fini del rilascio dell’autorizzazione paesaggistica

l’autorizzazione paesaggistica è stata rilasciata con prot. ______________ 
in data  |__|__|__|__|__|__|__|__|
	
(4) In relazione a quanto previsto dall’ art. 16 del d.P.R. 31/2017 è possibile presentare un’unica istanza nei casi in cui gli interventi soggetti ad autorizzazione paesaggistica semplificata, abbiano ad oggetto edifici o manufatti assoggettati anche a tutela storico e artistica ai sensi della parte II del d.lgs. 42/2004 

15)	Bene sottoposto a parere della Soprintendenza 					

che l’immobile oggetto dei lavori, ai sensi del Parte II, Titolo I, Capo I del d.lgs. n. 42/2004,
15.1		non è sottoposto a tutela
15.2		è sottoposto a tutela e pertanto
15.2.1		si allega la documentazione necessaria ai fini del rilascio del parere/nulla osta 
(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla SCIA)
15.2.2		il parere/nulla osta è stato rilasciato con prot. ______________  in data  |__|__|__|__|__|__|__|__|	

16)	Bene in area protetta (*)						

che l’immobile oggetto dei lavori, ai sensi della legge n. 394/1991 (Legge quadro sulle aree protette) e della corrispondente normativa regionale (Parco Nazionale della Maiella)
16.1		non ricade in area tutelata
16.2		è sottoposto alle relative disposizioni e pertanto
16.3.1		si allega la documentazione necessaria ai fini del rilascio del parere/nulla osta 
(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla SCIA)
16.3.2		il parere/nulla osta è stato rilasciato con prot. ______________  in data  |__|__|__|__|__|__|__|__|	

TUTELA ECOLOGICA
17)   Bene sottoposto a vincolo idrogeologico (*)		
17.1	che, ai fini del vincolo idrogeologico, l’area oggetto di intervento
17.1.1	 non è sottoposta a tutela
17.1.2	 è sottoposta a tutela e l’intervento rientra nei casi eseguibili senza autorizzazione di cui   al comma 5 dell’articolo 61 del d.lgs. n. 152/2006 , al r.d.l 3267/1923 e alla L.R. n. 3/2014. 
17.1.3	 è sottoposta a tutela ed è necessario il rilascio dell’autorizzazione di cui al comma 5 dell’articolo 61 del d.lgs. n. 152/2006 e al r.d.l 3267/1923, pertanto
17.1.4	 si allega la documentazione necessaria ai fini del rilascio dell’autorizzazione
(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla SCIA)
17.1.5	 l’autorizzazione è stata rilasciata con prot. ______________ in data  |__|__|__|__|__|__|__|__|
17.2	  che, ai fini del Piano Stralcio di Bacino per l’Assetto Idrogeologico, l’area oggetto d’intervento è in zona:
	non è sottoposta a tutela
	P3( pericolosità molto elevata)
	P2 (pericolosità elevata)   
	P1 (pericolosità moderata)  
        Ps (scarpate morfologiche)
    si allega lo Studio di Compatibilità idrogeologica  per il rilascio  del  Parere  dell’Autorità  di  Bacino  (P3,  P2, Ps)
     il parere è stata rilasciato con prot. ______________ in data  |__|__|__|__|__|__|__|__|

17.3	Per le aree sottoposta a P1 (pericolosità moderata)  
  si allega la documentazione e le dichiarazioni di cui all’art. 18 delle NTA del Piano stralcio di Bacino 	

18)	Zona di conservazione “Natura 2000” (*)							

che, ai fini della zona speciale di conservazione appartenente alla rete “Natura 2000” (d.P.R. n. 357/1997e d.P.R. n. 120/2003) l’ intervento
18.1		non è soggetto a Valutazione d’incidenza (VINCA) 
18.2		è soggetto a Valutazione d’incidenza (VINCA),  pertanto
18.2.1		si allega la documentazione necessaria all’approvazione del progetto	
(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla SCIA)
18.2.2		la valutazione è stata effettuata con prot. ______________ in data  |__|__|__|__|__|__|__|__|	

19)	Fascia di rispetto cimiteriale (*)

che in merito alla fascia di rispetto cimiteriale (articolo 338, testo unico delle leggi sanitarie 1265/1934)
19.1		l’intervento non ricade nella fascia di rispetto
19.2		l’intervento ricade nella fascia di rispetto ed è consentito
19.3		l’intervento ricade in fascia di rispetto cimiteriale e non è consentito, pertanto 
19.3.1		si allega la documentazione necessaria per la richiesta di deroga
(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla SCIA)
19.3.2		la relativa deroga è stata ottenuta con prot. ______________ 
in data  |__|__|__|__|__|__|__|__|	
20)	Aree a rischio di incidente rilevante (*)

che in merito alle attività a rischio d’incidente rilevante (d.lgs. n. 334/1999 e d.m. 9 maggio 2001):
20.1		nel comune non è presente un’attività a rischio d’incidente rilevante
20.2		nel comune è presente un’attività a rischio d’incidente rilevante la relativa “area di danno” è individuata nella pianificazione comunale
20.2.1		l’intervento non ricade nell’area di danno
20.2.2		l’intervento ricade in area di danno, pertanto
20.2.2.1		si allega la documentazione necessaria alla valutazione del progetto dal Comitato Tecnico Regionale	
(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla SCIA)
20.2.2.2		la valutazione del Comitato Tecnico Regionale è stata rilasciata con prot. _________________	 in data  |__|__|__|__|__|__|__|__|
20.3		nel comune è presente un’attività a rischio d’incidente rilevante e la relativa “area di danno” non è individuata nella pianificazione comunale, pertanto 
20.3.1		si allega la documentazione necessaria alla valutazione del progetto dal Comitato Tecnico Regionale	
Altri vincoli	
21)	Tutela ecologica				
che l’area/immobile oggetto di intervento risulta assoggettata ai seguenti vincoli:
21.1		fascia di rispetto dei depuratori (punto 1.2, allegato 4 della deliberazione 4 febbraio 1977 del Comitato dei Ministri per la tutela delle acque
21.2	Altro (specificare)  __________________________
In caso di area/immobile assoggettato ad uno o più dei sopracitati vincoli 
21.(1-2).1		si allegano le autocertificazioni relative alla conformità dell’intervento per i relativi vincoli
21.(1-2).2		si allega la documentazione necessaria ai fini del rilascio dei relativi atti di assenso
(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla SCIA)
21.(1-2).3		il relativo atto di assenso è stato rilasciato con prot. ______________ in data  |__|__|__|__|__|__|__|__|
(l’opzione è ripetibile in base al numero di vincoli che insistono sull’area/immobile)	
22)	Vincolo di uso civico		
che l’area oggetto di intervento insistono su terreni gravati da uso civico ai sensi della L.R. 25/1988:
□	trattasi di intervento di manutenzione straordinaria/restauro e risanamento conservativo su edificio esistente e pertanto senza aumenti di volumetria per il quale è stata presentata domanda di regolarizzazione dello stato di fatto del terreno in data ________________ con prot.  _______________ (Rif. Nota del 05.02.2010 prot. 23435 del Servizio Foreste e Demanio Civico della Regione Abruzzo)
□	è stato concluso il procedimento di alienazione/legittimazione con atto _________________ del _______________
□	altro ______________________________________________________________________________

TUTELA FUNZIONALE						
23)	Vincoli per garantire il coerente uso del suolo e l’efficienza tecnica delle infrastrutture	(*)	

che l’area/immobile oggetto di intervento risulta assoggettata ai seguenti vincoli:
22.1		stradale (d.m. n. 1404/1968, d.P.R. n. 495/92) (specificare)  __________________________
22.2		elettrodotto (d.P.C.M. 23 aprile 1992)
22.3		gasdotto (d.m. 24 novembre 1984)
22.4		Altro (specificare)  __________________________
In caso di area/immobile assoggettato ad uno o più dei sopracitati vincoli 
22.(1-7).1		si allegano le autocertificazioni relative alla conformità dell’intervento per i relativi vincoli
22.(1-7).2		si allega la documentazione necessaria ai fini del rilascio dei relativi atti di assenso
(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla SCIA)
22.(1-7).3		il relativo atto di assenso è stato rilasciato con prot. ______________ in data  |__|__|__|__|__|__|__|__|
(l’opzione è ripetibile in base al numero di vincoli che insistono sull’area/immobile)	

ASSEVERAZIONE 									
Tutto ciò premesso, il sottoscritto tecnico, in qualità di persona esercente un servizio di pubblica necessità ai sensi degli artt.359 e 481 del Codice Penale,  esperiti i necessari accertamenti di carattere urbanistico, edilizio, statico, igienico ed a seguito del sopralluogo, consapevole di essere passibile dell’ulteriore sanzione penale nel caso di falsa asseverazione circa l’esistenza dei requisiti o dei presupposti di cui al comma 1 dell’art. 19 della L. N. 241/90
ASSEVERA
la conformità delle opere sopra indicate, compiutamente descritte negli elaborati progettuali, agli strumenti urbanistici approvati e non in contrasto con quelli adottati, la conformità al Regolamento Edilizio Comunale, al Codice della Strada, nonché al Codice Civile e assevera che le stesse rispettano le norme di sicurezza e igienico/sanitarie e le altre norme vigenti in materia di urbanistica, edilizia, e quanto vigente in materia, come sopra richiamato.

Il sottoscritto dichiara inoltre che l’allegato progetto è compilato in piena conformità alle norme di legge e dei vigenti regolamenti comunali, nei riguardi pure delle proprietà confinanti essendo consapevole che la presente segnalazione non può comportare limitazione dei diritti dei terzi, fermo restando quanto previsto dall’articolo 19, comma 6-ter, della l. n. 241/1990.

Data e luogo								il progettista

___________________________						_________________________

____________________________________________________________________________________________

INFORMATIVA SULLA PRIVACY (ART. 13 del d.lgs. n. 196/2003)
Ai sensi dell’art. 13 del codice in materia di protezione dei dati personali si forniscono le seguenti informazioni:
Finalità del trattamento: I dati personali dichiarati saranno utilizzati dagli uffici nell’abito del procedimento per il quale la presente segnalazione viene resa.
Modalità: Il trattamento avverrà sia con strumenti cartacei sia su supporti informatici a disposizione degli uffici.
Ambito di comunicazione: I dati verranno comunicati a terzi ai sensi della l. n. 241/1990, ove applicabile, e in caso di verifiche ai sensi dell’art. 71 del d.P.R. n. 445/2000.
Diritti: Il sottoscrittore può in ogni momento esercitare i diritti di accesso, rettifica, aggiornamento e integrazione dei dati ai sensi dell’art. 7 del d.lgs. n. 196/2003 rivolgendo le richieste al SUE di Guardiagrele 

Quadro Riepilogativo della documentazione5

segreteria

progetto e comparativi

DOCUMENTAZIONE ALLEGATA ALLA SCIA		

ATTI ALLEGATI (*)	

DENOMINAZIONE ALLEGATO	QUADRO INFORMATIVO DI RIFERIMENTO	
CASI IN CUI È PREVISTO L’ALLEGATO	
¨	
Procura/delega		Nel caso di procura/delega a presentare la segnalazione	

ü	
Soggetti coinvolti	
h), i)	
Sempre obbligatorio	

ü	Ricevuta di versamento dei diritti di	
-	
Sempre obbligatorio	

¨	Copia del documento di identità del/i titolare/i e/o del tecnico	
-	Solo se i soggetti coinvolti non hanno sottoscritto digitalmente e/o in assenza di procura/delega.	

¨	Dichiarazione di assenso dei terzi titolari di altri diritti reali o obbligatori (allegato soggetti coinvolti)	
a)	
Se    non    si    ha    titolarità    esclusiva all’esecuzione dell’intervento	

¨	

Ricevuta di versamento a titolo di oblazione (intervento in corso di esecuzione)	

c)	

Se l’intervento è in corso di esecuzione ai sensi dell’articolo 37, comma 5 del d.P.R. n. 380/2001	

¨	

Ricevuta di versamento a titolo di oblazione (intervento in sanatoria)	

c)	
Se  l’intervento  realizzato  risulta conforme alla disciplina urbanistica ed edilizia vigente sia al momento della realizzazione, sia al momento della presentazione della segnalazione, ai sensi  dell’articolo   37,   comma  4  del d.P.R. n. 380/2001	

¨	Documentazione tecnica necessaria alla determinazione del contributo di costruzione	
g)	Se l’intervento da realizzare è a titolo oneroso e si richiede allo sportello unico di effettuare il calcolo del contributo di costruzione	

¨	
Prospetto di calcolo preventivo del contributo di costruzione	
g)	Se l’intervento da realizzare è a titolo oneroso ed il contributo di costruzione è calcolato dal tecnico abilitato	

¨	
Attestazione del versamento del contributo di costruzione	
g)	Se l’intervento da realizzare è a titolo oneroso con inizio dei lavori immediato alla presentazione della segnalazione	

¨	
Notifica preliminare (articolo 99 del d.lgs. n. 81/2008)	
l)	Se   l’intervento   ricade   nell’ambito   di
applicazione del d.lgs. n. 81/2008, fatte salve le specifiche modalità tecniche adottate dai sistemi informativi regionali.	
	DOCUMENTAZIONE RELATIVA ALLA RELAZIONE TECNICA DI ASSEVERAZIONE	

ü	Elaborati grafici dello stato di fatto, di	
-	
Sempre obbligatori	

5 Il quadro riepilogativo sarà adattato dalle regioni in funzione delle informazioni indicate nella SCIA e nella relazione di asseverazione e potrà essere predisposto in “automatico” dal sistema informativo.

ü	
Documentazione	fotografica	dello	
-		

¨	

Relazione geologica/geotecnica	

-	
Se l’intervento comporta opere elencate nelle NTC 14/01/2008 per cui è necessaria la progettazione geotecnica	

¨	

Elaborati relativi al superamento delle barriere architettoniche	

4)	Se     l’intervento     è     soggetto     alle
prescrizioni dell’art. 82 e seguenti (edifici privati  aperti  al  pubblico)  ovvero  degli artt. 77 e seguenti (nuova costruzione e ristrutturazione  di  interi  edifici residenziali) del d.P.R. n. 380/2001	

¨	
Progetto degli impianti	
5)	Se  l’intervento  comporta  installazione,
trasformazione	o	ampliamento	di impianti tecnologici, ai sensi del d.m. n.
37/2008	

¨	

Relazione tecnica sui consumi energetici	

6)	
Se intervento è soggetto all’applicazione del d.lgs. n. 192/2005 e/o del d.lgs. n.
28/2011	

¨	

Autocertificazione relativa alla conformità dell’intervento per altri vincoli di tutela ecologica (specificare i vincoli in oggetto)	

21)	

(ad es. se l’intervento ricade nella fascia di rispetto dei depuratori)	

¨	
Autocertificazione relativa alla conformità dell’intervento per altri vincoli  di  tutela  funzionale (specificare i vincoli in oggetto)	

22)	

(ad es. se l’intervento ricade nella fascia di rispetto stradale, ferroviario, di elettrodotto, gasdotto, militare, etc...)	

stato di fatto (*)

ULTERIORE DOCUMENTAZIONE PER LA PRESENTAZIONE DI ALTRE SEGNALAZIONI, COMUNICAZIONI O NOTIFICHE (SCIA UNICA)	

ATTI ALLEGATI (*)	

DENOMINAZIONE ALLEGATO	QUADRO INFORMATIVO DI RIFERIMENTO	
CASI IN CUI È PREVISTO L’ALLEGATO	

¨	

Denuncia dei lavori	

12)	Se l’intervento prevede la realizzazione di opere in conglomerato cementizio armato, normale e precompresso ed a struttura  metallica     da  denunciare  ai sensi dell’art. 65 del d.P.R. n. 380/2001	

¨	
Denuncia dei lavori in zona sismica	
12)	
Se l’intervento prevede opere da denunciare   ai   sensi   dell’art.   93   del d.P.R. n. 380/2001	

¨	

Documentazione di impatto acustico	

7)	Se l’intervento rientra nell’ambito di applicazione dell’art.  8, commi   2 e 4 della l. n. 447/1995, integrato con il contenuto   dell’art.   4   del   d.P.R.   n.
227/2011.	

¨	
Valutazione previsionale di clima acustico	
7)	
Se l’intervento rientra nell’ambito di applicazione dell’art. 8, comma 3, della l. n. 447/1995.	

¨	

Dichiarazione sostitutiva	

7)	Se  l’intervento,  rientra  nelle  attività  “a
bassa rumorosità”, di cui all’allegato B del d.P.R. n. 227/2011, che utilizzano impianti di diffusione sonora ovvero svolgono manifestazioni ed eventi con diffusione  di  musica  o  utilizzo  di strumenti musicali, ma rispettano i limiti di rumore individuati dal d.P.C.M. n. 14 novembre 1997 (assoluti e differenziali): art.4, comma 1, d.P.R. n. 227/2011;

ovvero se l’intervento non rientra nelle attività “a bassa rumorosità”, di cui all’allegato B del d.P.R. n. 227/2011, e rispetta i limiti di rumore individuati dal d.P.C.M. 14 novembre 1997 (assoluti e differenziali): art.4, comma 2, d.P.R. n.
227/2011	

¨	
Piano  di  lavoro  di  demolizione  o rimozione dell’amianto	

10)	
Se le opere interessano parti di edifici con  presenza  di  fibre  di  amianto,  ai sensi dell’art. 256 del D.lgs. 81/2008	

¨	
Attestazione di versamento relativa ad oneri, diritti etc… connessa alla ulteriore segnalazione presentata	

-	

Ove prevista	

RICHIESTA DI ACQUISIZIONE DI ATTI DI ASSENSO (SCIA CONDIZIONATA)	

ATTI ALLEGATI (*)	

DENOMINAZIONE ALLEGATO	QUADRO INFORMATIVO DI RIFERIMENTO	
CASI IN CUI È PREVISTO L’ALLEGATO	

¨	Attestazione del versamento dell’imposta
di bollo: estremi del codice identificativo della marca da bollo, che deve essere annullata e conservata dall’interessato

ovvero

Assolvimento dell’imposta di bollo con le altre modalità previste, anche in modalità virtuale o tramite @bollo	

-	

Obbligatoria in caso di presentazione di un’istanza contestuale alla SCIA
(SCIA condizionata)	

¨	
Documentazione per la richiesta di deroga alla normativa per l’abbattimento delle barriere architettoniche	
4)	Se     l’intervento     è     soggetto     alle
prescrizioni dell’art. 82 e seguenti (edifici privati  aperti  al  pubblico)  ovvero  degli artt. 77 e seguenti (nuova costruzione e
ristrutturazione       di       interi       edifici
residenziali) del d.P.R. n. 380/2001	

¨	
Documentazione  necessaria  al rilascio del parere progetto da parte dei Vigili del Fuoco	

9)	
Se l’intervento è soggetto a valutazione di conformità ai sensi dell’art. 3 e dell’art.
8 del d.P.R. n. 151/2011	

¨	
Documentazione per la deroga all’integrale osservanza delle regole tecniche di prevenzione incendi	

9)	Qualora le attività soggette ai controlli di
prevenzione incendi, presentino caratteristiche tali da non consentire l'integrale osservanza delle regole tecniche,  di  cui  all’art.  7  del  d.P.R.
151/2011.	

¨	
Documentazione di previsione di impatto acustico ai fini del rilascio del nulla-osta	

7)	
Se l’intervento rientra nell’ambito di applicazione dell’art. 8, comma 6, della l. n. 447/1995, integrato con il contenuto dell’art. 4 del d.P.R. n. 227/2011.	

¨	

Documentazione per la richiesta di deroga alla conformità ai requisiti igienico sanitari	

11)	
Se  l’intervento  non  rispetta  le prescrizioni di cui al d.m. 5 luglio 1975 e/o del d.lgs. n. 81/2008 e/o del Regolamento Edilizio	

¨	
Documentazione  necessaria  per  il rilascio dell’autorizzazione sismica	

12)	
Se l’intervento prevede opere da autorizzare   ai   sensi   dell’art.   94   del d.P.R. n. 380/2001	
VINCOLI	

¨	- Relazione paesaggistica semplificata e documentazione per il rilascio per l’autorizzazione paesaggistica semplificata

- Relazione paesaggistica e documentazione per il rilascio per l’autorizzazione paesaggistica	

13)	
- Se l’intervento è assoggettato ad autorizzazione paesaggistica di lieve entità (d.P.R. n. 31/2017)

- Se l’intervento è soggetto al procedimento ordinario di autorizzazione paesaggistica	

¨	
Documentazione per il rilascio del parere/nulla osta da parte della Soprintendenza	

14)	
Se l’immobile oggetto dei lavori è sottoposto a tutela ai sensi del Titolo I, Capo I, Parte II del d.lgs. n. 42/2004	

¨	
Documentazione per il rilascio del parere/nulla  osta  dell’ente competente per bene in area protetta	

15)	
Se l’immobile oggetto dei lavori ricade in area tutelata e le opere comportano alterazione dei luoghi ai sensi della l. n.
394/1991	

¨	
Documentazione per il rilascio dell’autorizzazione relativa al vincolo idrogeologico	

16)	
Se   l’area   oggetto   di   intervento   è sottoposta a tutela ai sensi dell’articolo
61 del d.lgs. n. 152/2006	

¨	
Documentazione per il rilascio dell’autorizzazione relativa al vincolo idraulico	

17)	
Se   l’area   oggetto   di   intervento   è sottoposta a tutela ai sensi dell’articolo
115 del d.lgs. n. 152/2006	

¨	
Documentazione necessaria all’approvazione  del  progetto (VINCA)	

18)	
Se l’intervento è soggetto a valutazione d’incidenza nelle zone appartenenti alla rete “Natura 2000”	

¨	Documentazione necessaria per la richiesta  di  deroga  alla  fascia  di rispetto cimiteriale	
19)	Se  l’intervento  ricade  nella  fascia  di
rispetto cimiteriale e non è consentito ai sensi dell’articolo 338 del testo unico delle leggi sanitarie 1265/1934	

¨	Documentazione necessaria alla valutazione del progetto da parte del Comitato   Tecnico   Regionale   per interventi   in   area   di   danno   da incidente rilevante	

20)	

Se l’intervento ricade in area a rischio d’incidente rilevante	

¨	
Documentazione  necessaria  ai  fini del   rilascio   degli   atti   di   assenso relativi ad altri vincoli di tutela ecologica (specificare i vincoli in oggetto)	

21)	

(ad es. se l’intervento ricade nella fascia di rispetto dei depuratori)	

¨	
Documentazione  necessaria  ai  fini del   rilascio   degli   atti   di   assenso relativi ai vincoli di tutela funzionale (specificare i vincoli in oggetto)	

22)	

(ad es. se l’intervento ricade nella fascia di rispetto stradale, ferroviario, di elettrodotto, gasdotto, militare, ecc.)	

¨	

Attestazione di versamento relativa ad oneri, diritti etc… connessa alla richiesta di rilascio di autorizzazioni	

-	

Ove prevista	

Il/I Dichiarante/i